Sistema de salud: ¿salvar una vida o muchas vidas?

Cada vez que el Gobierno propone medidas para salvar el sistema de salud de la quiebra, se reaviva un debate sensible y espinoso que toca a todos los colombianos. En esta ocasión, el motivo de análisis fue el caso de Camila Abuabara, la joven bumanguesa con leucemia que recibió parte de su tratamiento en Estados Unidos.

Unos apoyaron la decisión del Ministerio de Salud, que intervino en la realización de un trasplante de médula ósea que Camila pedía se llevara a cabo en Texas, Estados Unidos, donde recibió tratamiento hasta el pasado mes de noviembre. Por ejemplo, Virgina Abello, vicepresidenta de la Asociación Colombiana de Hematología y Oncología, argumenta que las instituciones del país tienen la experiencia necesaria para tratar a pacientes como Abuabara, con el agregado de que el procedimiento sería mucho menos costoso y el resto de los recursos se puede destinar para el tratamiento de otros pacientes.

Sin embargo, muchos otros apoyaron la solicitud de Camila de pedir que el tratamiento se continuara en Estados Unidos. Por ejemplo, su abogado, Abelardo de la Espriella, aseguró que la condición actual de la joven es consecuencia de la negligencia de Sanitas EPS (según dictaminó el juez que ordenó la cirugía en Colombia), por lo cual el procedimiento se debió llevar a cabo en el hospital estadounidense MD Anderson Cancer Center, donde recibió tres terapias experimentales por nueve meses, estadía que fue costeada por la Fundación Sánitas (figura jurídica diferente a la EPS) como una especie de compensación por la dilación de los tratamientos al inicio de su enfermedad. El jurista también dijo que es preferible que los recursos se destinen a salvar la vida de su clienta a que terminen en los bolsillos de los corruptos.

El litigio terminó cuando un juez que dictaminó que la EPS no estaba obligada a costear en el exterior servicios que están cubiertos por el POS. La joven regresó a Colombia este mes para la cirugía, a la cual fue sometida el 19 de diciembre.

¿Una vida o muchas vidas?

“¿Podemos enviar a Estados Unidos a los miles de pacientes a los que el sistema no les responde a tiempo?”, dijo a Semana.com un cirujano en condición de anonimato. “Las personas desconfían de la salud en Colombia por culpa de las EPS, que son intermediarios. Eso no quiere decir que la medicina en el país sea mala”, agregó. Para fundamentar su afirmación, el profesional cita el ránking de América Economía, que evaluó los mejores hospitales del continente latino, entre los cuales se destacan 20 colombianos.

Sin embargo, otro médico se pregunta en cuanto al caso de Camila: “La experiencia del Anderson no se valoró. ¿Y si fuera un familiar de uno?”

Semana.com habló con Alejandro Gaviria, ministro de Salud, sobre los aspectos del debate que dividen tanto a ciudadanos como a la misma comunidad médica.

Semana.com: ¿Qué opina sobre la frase: “Se trata de la vida (o la salud) de una persona, la plata no importa” que muchos manifiestan, por ejemplo, en las redes sociales, cuando se trata de garantizar servicios de salud?

Alejandro Gaviria: Es una frase equivocada. Como los recursos son escasos, la disyuntiva es más complicada: una vida por un lado, muchas vidas por el otro lado. Al respecto, me gusta la sinceridad del economista de la salud Víctor Fuchs, quien tituló su libro ya clásico ¿Quién debería vivir? Uno puede afrontar las complejidades éticas de esta pregunta con claridad o puede evadirlas cómodamente como lo hacen algunos jueces y analistas locales.

Semana.com: ¿El ministerio tiene cifras de cuántas tutelas se aprueban en servicios de salud que no son procedentes y cuánto le cuesta esto al sistema? Por ejemplo, medicamentos de marcas específicas, insumos de aseo personal, entre otros, que no tienen como fin directo tratar una enfermedad?

A. G.: No es una estadística fácil, pero gastamos cientos de miles de millones en procedimientos sin evidencia y tecnologías probadas.

Semana.com: Con respecto a los procedimientos cubiertos por el sistema de salud, ¿qué implicaciones tiene la decisión de la Corte Constitucional de eliminar las palabras “basados en la evidencia” de la Ley Estatutaria?

A. G.: No es sólo un asunto de sostenibilidad. Un plan ilimitado termina en el racionamiento implícito en el cual unos pocos reciben todo y la mayoría recibe muy poco. Estas decisiones pueden ser terriblemente inequitativas.

Semana.com: Hay procedimientos y medicamentos que aún no tienen evidencia tipo A, es decir, que estén respaldados por ensayos clínicos controlados, sin embargo, se formulan a diario. Por ejemplo, el sildenafil (Viagra ®) tiene un efecto potente para bajar la presión pulmonar, pero la evidencia varía según el tipo de paciente. Aun así, los especialistas lo usan en pacientes que no responden a los tratamientos convencionales. ¿Cómo conciliar la posición del ministerio de que lo que se pida esté “basado en la evidencia”?

A. G.: Es un tema complejo. Es una cuestión de grado, no de clase. En muchos casos la evidencia es parcial. En todos es contingente. Pero siempre es importante.

En un país con un gasto de bolsillo tan bajo como Colombia, donde la salud la pagamos todos colectivamente, los médicos especialistas son, en últimas, ordenadores de gasto. Eso exige responsabilidad. Para promover el uso racional y adecuado contamos con más de 30 guías de práctica clínica. Ordenar tecnologías sin evidencia es un desperdicio de recursos públicos, desperdicio que muchas veces se justifica con invocaciones irresponsables a la autonomía médica.

Tutelas, ¿para los ricos?

En el 2013, el Ministerio de Salud cruzó los ingresos de los usuarios según su cotización con las tutelas pagadas por el sistema. El ministro resalta que los departamentos con mayor número de tutelas son Antioquia, Valle y Caldas, pero la mayoría de solicitantes beneficiados está constituida por los ciudadanos que viven en sus capitales, Medellín, Cali y Manizales, respectivamente. Además, nota que el 50 % de recobro de procedimientos y medicamentos por fuera del POS se concentra en el 20 % más rico de la población. En conclusión, señala, la tutela en Colombia beneficia al grupo de población con mayores ingresos.

El Ministerio y la Defensoría del Pueblo ven el problema de formas diferentes. Según el Séptimo Informe sobre la Tutela y el Derecho a la Salud 2012 de la Defensoría, cada cuatro minutos se interpone una tutela reclamando el derecho a la salud en el país, y la mayoría de estas corresponden a prestaciones ya incluidas en el POS. Al respecto, Gaviria argumenta que esta cifra se debe extrapolar: “Cada siete segundos se presta un servicio de salud en Colombia. Esto quiere decir que para el 0,1 % de los servicios se necesitaría una tutela”. Así mismo, señala que el porcentaje de personas que debe interponer acciones judiciales para acceder a dichas prestaciones se encuentra entre el 2 % y el 3 %.

Un estudio de la Universidad de los Andes sobre el litigio en salud en Colombia, el Centro de Estudios de Derecho, Justicia y Sociedad (Dejusticia) encontró que en una muestra de sólo 35 tutelas revisadas por la Corte Constitucional en las que se solicitaban medicamentos de marca, en lugar de su alternativa genérica incluida en el POS, se generó un sobrecosto para el sistema de aproximadamente $4.000 dólares. Si esta cifra se extrapola al universo total de tutelas por medicamentos de marca –que sólo se diferencian de los comerciales en el laboratorio que los fabrica–, se puede vislumbrar las dimensiones de la tragedia.

‘Saco roto’

“La Corte Constitucional quiere que todos los colombianos coman langosta”. Con esa polémica frase el ministro de Salud sorprendió a todos los asistentes al Congreso Nacional de Asocajas, el 31 de octubre. Gaviria acababa de conocer el texto definitivo que la Corte publicó al declarar la exequibilidad de la Ley Estatutaria de la Salud, aprobada hace más de un año, que busca resolver los problemas que azotan al sistema de Salud.

En esa revisión, los magistrados decidieron quitar tres palabras, lo que le podría costar billones de pesos al Estado y crear un modelo de salud que muy pocos países desarrollados se pueden dar el lujo de tener. Pero las falencias del sistema vienen desde su creación: El POS no se actualizó en casi 20 años, lo que obligó a los pacientes a interponer tutelas para acceder a muchas de las prestaciones.

A esto se le sumó la liberación de los precios de los medicamentos en el 2005, con lo cual Diego Palacio, el entonces ministro del ramo, pensó que el libre mercado disminuir los costos de estos onerosos productos. El resultado fue nefasto. Gracias a la falta de control del Estado, los distribuidores, farmacéuticas, EPS, droguerías, hospitales y clínicas empezaron a cobrar precios exorbitantes. Esta es una de las causas que llevaron a la crisis al sistema de salud.

Ante este panorama, el gobierno del entonces presidente Álvaro Uribe –ahora senador de la Comisión Séptima de la Cámara, encargada de aprobar, entre otros, los temas relacionados con la salud– trató de corregir el ‘saco roto’ con los Decretos de Emergencia Social, que la Corte declaró inexequibles e inconstitucionales. Por último, pero no menos perjudicial, se sumaron los abusos de las EPS del régimen contributivo, por ejemplo, el sonado caso por el desfalco de Saludcoop; como del subsidiado, por ejemplo, Solsalud, que fue liquidada por sus millonarias deudas a los proveedores y graves casos de presunta negligencia.

Mientras los especialistas de la Clínica Medellín (Antioquia) evalúan durante los próximos 100 días la respuesta de Camila Abuabara al trasplante, el debate está lejos de terminar, ya que revela profundos problemas del sistema colombiano de salud, tanto en atención como financieros, ambos igual de críticos en el momento de garantizar la adecuada prestación de los servicios. Al final, será el Gobierno el encargado de hallar una fórmula que garantice tanto la sostenibilidad del sistema como el derecho a la salud de los colombianos.