Así es el viacrucis de una afiliada de Cafesalud, la EPS que enfrenta una debacle

Desde hace cuatro meses, todos los miércoles doña Elsa Marina Duarte recorre tres horas en carro -desde Valle de San José hasta Bucaramanga- para pedir una sola cosa: un trasplante de médula, de eso depende su vida.

La ‘rogativa’ ha sido a Cafesalud, la EPS con más afiliados de Colombia y que en este momento se encuentra en un estado financiero crítico. “Me dicen que estoy en lista de espera, que no me ha salido el turno, que vuelva después”, manifiesta doña Elsa con preocupación.

A sus 55 años, con el desaliento que le produce la aplasia medular con la que fue diagnosticada y una discapacidad en sus pies que, valga decir, dificulta su capacidad motora, doña Elsa destina de sus pocos recursos económicos “algunos pesos” para ir a la Clínica Foscal de Bucaramanga a pedir que le garanticen su derecho a la salud.

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Al ver que su presencia y su historia clínica no han sido suficientes, doña Elsa va a interponer una tutela. "En Cafesalud se ha llegado al punto de que uno tiene que recurrir a la tutela, después a múltiples desacatos y denunciar en los medios para que se les garanticen los derechos a los pacientes”, comentó Nury Esperanza Villalba, presidenta de la Fundación Esperanza Viva que se dedica a prestar asesoría legal, médica y científica a pacientes con cáncer.

El caso de doña Elsa es uno de los miles que se presentan a diario. Como ella, más de cuatro millones de personas fueron trasladadas de Saludcoop a Cafesalud. “En Saludcoop estábamos mal, no nos atendían pronto, la atención se había vuelto muy mala. Nos habían dicho que con el cambio a Cafesalud nos iba a ir mejor, pero no ha sido cierto”, comenta una de las usuarias afectadas.

Y es que precisamente la crítica que se le ha hecho a este traslado de pacientes es que se le dio a Cafesalud más usuarios de los que podía atender. Así lo evidencia el reciente informe de la Contraloría sobre la auditoría que realizó de la vigencia 2015 a la EPS. Según el ente de control, la situación de Cafesalud es insostenible, pues las pérdidas superan los 13.000 millones de pesos a la semana.

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Cafesalud carga a cuestas a los más de cuatro millones de afiliados que antes eran de Saludcoop, esto representó una exigencia operativa, financiera y operacional que la entidad no ha podido superar. Se tenía previsto que con el traslado de los afiliados aumentaran los ingresos operacionales en 32 %, sin embargo, el incremento fue del 52 %, y lo más grave es que la Contraloría no encontró justificación para dichos gastos.

“Llama fuertemente la atención de la Contraloría que, dentro de los Gastos Operacionales, el rubro de Gastos de Mantenimiento y Reparaciones aumentó en 268 %; los gastos por Servicios aumentaron en 124 % y los gastos en Honorarios aumentaron en 49 %. Los gastos globalmente considerados pasaron de 53.327 millones en el 2014, a 120.852 millones de pesos en el 2015”, se lee en el documento.

La esperanza de la EPS reposaba en los activos, que sin lugar a duda son las cuentas por cobrar por más de 86.283 millones de pesos. Sin embargo, hay incertidumbre al respecto, pues “la CGR estableció que no es posible determinar cuánto de esa suma ha sido aceptado por el FOSYGA, y en consecuencia no habría forma de establecer qué porcentaje de dichas cuentas se puede recuperar. La cartera de difícil recaudo representa el 38 % de los activos de Cafesalud EPS”.

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La Contraloría encontró que hay facturación por servicios prestados que no se ha registrado en los estados financieros y que “existen otros pagos que, habiéndose ya efectuado, todavía figuran como cuentas pendientes por pagar”.

Además, aunque se sabe, por ejemplo, que la EPS carece completamente de patrimonio, la Contraloría advierte que en el proceso de auditoría hubo ausencia de soportes documentales que dieran cuenta de la realidad económica y financiera de Cafesalud.

Para colmo de males, la auditoría descubrió que Cafesalud pudo incurrir en un detrimento patrimonial de 2.320 millones de pesos, al pagar con ese dinero sanciones, multas y costos de litigios administrativos en vez de destinarlos a la prestación del servicio de salud. Como detalle adicional la EPS gastó 862 millones de pesos enel  2015 para muebles y enseres, lo que se convierte en un detrimento teniendo en cuenta su grave situación.

El proceso de venta de Cafesalud y Esimed ya arrancó, la semana pasada se conoció que 21 de las 22 solicitudes de acreditación presentadas cumplieron los requisitos. Así las cosas, las entidades tendrán hasta el 21 de marzo de este año para presentar sus ofertas. Se espera que cuando esta venta llegue a buen puerto no se trasladen los problemas en el servicio y se protejan los derechos de los afiliados que ven, como doña Elsa, que su vida depende de una atención oportuna.

Otros casos de problemas en la prestación del servicio

Semana.com le pidió a sus lectores que compartieran los casos en los que se vieran retratados graves problemas en la atención a pacientes. Estos son algunos de los que llegaron, los cuales fueron remitidos a la Supersalud.

Ferney Jaramillo comenta que su madre sufre de un trastorno bipolar. Hace un mes estuvo hospitalizada durante una semana esperando la remisión para un hospital de tercer nivel, para que la viera un especialista, pero nunca la remitieron porque "la EPS no tenía convenio con ninguna institución". Después de pedir que la viera un psiquiatra lograron solo una cita. "Fui a la IPS y me dijeron que los médicos están en paro porque Cafesalud no les ha pagado", explica Jaramillo.

Luis silva es un médico que, paradójicamente, tiene problemas de atención en Cafesalud. Sufre de diabetes insípida y necesita un medicamento de manera permanente -de por vida-, sin embargo asegura que la EPS se demora en autorizarlo, pese a que ha interpuesto derechos de petición y tutelas.

Sylvia Tatyana Toro necesita un control por cornea y desde octubre de 2016 estaba pidiendo atención en Laser Center y Gavavisión, entidades donde le decían que "no hay agenda". Después de cinco meses la remitieron y le recetaron 15 cajas de Lagricel, sin embargo, solo le dieron una. "Desde que me pasaron para Cafesalud he tenido problemas para la asignación de citas, autorización correcta de los medicamentos y como si fuera poco la entrega de los mismos", manifiesta la paciente.

Alexander Sánchez necesita una cirugía de córneas, pero le dicen en la IPS que ya no le van a hacer el procedimiento porque Cafesalud no les ha pagado.

Casos como estos son reiterativos. Claudia Urrego, creadora de Fundayama asegura que en este momento hay ocho pacientes de cáncer críticos en Medellín a los que no les dan las autorizaciones que necesitan, incluso, con reincidencia de desacato por parte de Cafesalud.