Lo mejor y lo más débil del sistema de salud colombiano

Cuando fueron a Irán, a hacer una asesoría, algún funcionario los presentó como Los Tres Reyes Magos de los sistemas de salud. Y aunque sea un poco exagerado, el filósofo Norman Daniels, quien trabajó con John Rawls y aplicó su teoría de la justicia a la salud, el politólogo Thomas Bossert, experto en descentralización y participación comunitaria; y el economista William Hsiao, especializado en economía de la salud, profesores de la Universidad de Harvard, conforman un equipo de pensadores, cuyos consejos han contribuido a darle forma y a mejorar los sistemas de salud de varios países en el mundo. Los dos últimos, Hsiao y Bossert, hace más de una década, dirigieron el Plan Maestro de la implementación de la Ley 100, que transformó la organización de la salud pública y privada en Colombia.

La semana pasada regresaron a Bogotá en la fase final de la creación de un Manual de guías de práctica clínica, un proyecto conjunto del Centro de Investigaciones en Salud de la Fundación Santa Fé que dirige Gabriel Carrasquilla, en conjunto con la Universidad de Harvard, financiado por Colciencias. El ex viceministro de Salud, Ramiro Guerrero, quien hace parte del equipo de la universidad estadounidense, explicó a Semana.com, que este manual que estará listo en un mes, contendrá una guía con las mejores maneras de tratar las diferentes enfermedades, según lo han establecido las investigaciones médicas hasta la fecha. Así, por ejemplo, la guía para tratar la diabetes orienta al médico tratante y a la institución de salud sobre cómo es la forma óptima de enfrentar la enfermedad, según las condiciones del paciente.

Así mismo, el manual provee una evaluación económica de las guías según la relación costo-efectividad. Es decir, establece hasta dónde utilizar la última tecnología en tratamientos médicos se justifica en términos de su costo, o hasta dónde usar una tecnología menos sofisticada puede prácticamente igual de efectiva a menores costos. Y tercero, este manual incluye un cálculo actuarial del costo que tendría meter estas guías en los tratamientos de las enfermedades contempladas en los Planes Obligatorios de Salud.

Los países con sistemas de salud financiados por el Estado son los que generalmente adoptan este tipo de guías. Como el reciente mandato de la Corte Constitucional obliga al gobierno a actualizar y unificar los POS de los regímenes subsidiado y contributivo, éste Manual constituiría un ingrediente importante en esa meta. Una vez se entregue el Manual, el Ministerio de Salud y Protección Social tendrá que producir las guías y la Comisión de Regulación en Salud será quien decida cómo se introducirán en el POS. Eventualmente, este esfuerzo investigativo deberá contribuir a mejorar e igualar los estándares de atención médica, al igual que a el uso más eficiente de los recursos.
Semana.com entrevistó a los profesores de Harvard sobre cómo ven la evolución del sistema de salud colombiano, sus ventajas y fallas; si lo consideran justo y equitativo y cómo creen que podría mejorarse.

Semana.com: Ustedes vieron muy de cerca el nuevo sistema de salud colombiano cuando empezó hace 15 años, ¿qué logros y qué falencias cree que muestra hoy?

Thomas Bossert: Ha sido muy exitoso en la cobertura, pues casi el 90 por ciento de los colombianos están cubiertos. Además introdujo una nueva idea en el mundo: que los afiliados al régimen contributivo contribuyeran a cubrir en parte el costo de atender a los más pobres que está en el régimen subsidiado. Pero el sistema también buscaba mejorar la eficiencia del servicio de salud y disminuir el desperdicio de recursos, y esta fue la parte que no funcionó. El camino que escogió Colombia de hacer este esfuerzo de conseguir recursos destinados a la salud y luego dárselos a empresas privadas resultó muy costoso, porque se esperaba que la competencia entre ellas iba a mejorar la eficiencia del servicio y esto no sucedió. Además se planeó que a medida que se subsidiaba la demanda se iba a bajar el subsidio que recibían los hospitales públicos, y por problemas políticos, esto no sucedió. Los costos entonces se dispararon.

Norman Daniels: Ahora la Corte Constitucional ha pedido al gobierno que haga realidad el ideal de que todos estén cubiertos por el mismo POS. Hoy el Plan que le cubre el Estado a quienes están en el régimen subsidiado es más limitado, que el que le cubre a los del régimen contributivo. Esto está bien. Sin embargo, estoy en descuerdo con algunos aspectos de la jurisprudencia de la Corte. Aunque reconoce que los recursos son limitados, pretende que el proceso para decidir quién tiene acceso a qué servicios y quién no y cuáles servicios no se pueden cubrir en el POS general se pueda poner en práctica rápidamente. Yo pienso que si bien es cierto que el derecho a la salud es un derecho fundamental, precisamente porque los recursos son limitados se necesita poner en práctica un debido proceso, que toma tiempo implementar, para asegurarse de que lo que quede excluido del POS sea aceptado y legítimo por la sociedad.

Semana.com: ¿Y qué es un debido proceso en el acceso a la salud?

Daniels: Un debido proceso debe cumplir cuatro requisitos: que sea transparente; que la gente conozca y entienda las decisiones que les afectan su servicio de salud. Segundo, que las decisiones tienen que ser legítimas; es decir, construidas, con la participación de los actores del sistema (médicos, hospitales, empresas, gobierno, asegurados), sobre un consenso básico. Tercero, lo que se decida debe ser revisable con el tiempo, a medida que cambie la tecnología, la ciencia, etc. Y, cuarto, que se pueda garantizar que el proceso en efecto, será transparente, legítimo y revisable.

Semana.com: ¿Algún país ha logrado esto?

Daniels: Sí, por ejemplo Nueva Zelandia. Hubo un escándalo porque el Ministerio de Salud le negó atención a un niño muy enfermo porque su enfermedad no estaba contemplada en el POS de allá. La familia fue a los medios y se armó un escándalo, y el Ministerio tuvo que ceder. Desde ahí comenzó una discusión pública y amplia que duró tres años sobre qué límites se le debían poner al POS y qué sería justo y qué no. Después hubo un caso similar de otro niño, y la gente entendió que no era posible que el Estado asumiera el costo de atenderlo. Los límites al POS eran legítimos y claros para todos.
 
Semana.com : En Colombia se percibe mucho descontento con el hecho de que las EPS constantemente niegan los servicios costosos a la gente, aún cuando estén en el POS…
William Hsiao: Es necesaria una regulación estricta de las EPS, pero es muy difícil. Cuando asesoramos al gobierno colombiano, ya la Ley había incluido a las EPS privadas, y no podíamos hacer mucho, pero en otras partes, como en Polonia, hemos recomendado que no se creen. Se vuelve políticamente muy poderosas y consiguen frenar los esfuerzos para regularlas. Por eso es necesario regularlas antes de que se vuelvan tan poderosas. Estados Unidos es un buen ejemplo.

Semana.com: ¿Pero al estar en competencia, no las regula el mercado?

Hsiao: Es que la competencia entre aseguradoras de salud o como las llaman aquí, las EPS, no funciona como si se tratara de empresas que venden zapatos o ropa. Eso ya está estudiado. En el campo de la salud la gente no tiene el conocimiento de qué servicios realmente necesita, o cómo se le debe tratar una enfermedad, entonces no pueden saber cuál es mejor por el seguro que pagan. Pueden creer que la que tenga más renombre o clínicas más bonitas es la que les provee el mejor servicio médico y pueden estar engañados. Recuerdo que cuando estaba en la junta directiva de un hospital en Estados Unidos, había un cirujano muy famoso, y la gente lo buscaba por montones. El doctor ya era viejo, le temblaba la mano y cometía errores graves en las cirugías, pero por lo famoso la gente no dejaba de ir. Fue muy difícil conseguir que finalmente el hospital le prohibiera seguir operando.

Semana.com: ¿Qué se puede hacer en Colombia entonces, cuando ya tenemos unas EPS muy poderosas y la regulación no es tan efectiva?

Hsiao: Una vez que creas estas empresas privadas de salud es imposible volver atrás. Así que es necesario inventar políticas que las hagan cumplir. Por ejemplo, se puede desarrollar una EPS sin ánimo de lucro que realmente tenga un interés en servir a la gente y darle unos beneficios tributarios o créditos baratos por algunos años para que se consolide y pueda competir con las privadas. Se puede proyectar esta EPS como el estándar de calidad, la gente se afiliará allí y esto hará que las demás compitan con ella en calidad y costos.

Semana.com: Otro problema muy colombiano son la gran cantidad de tutelas que la gente tiene que interponer para conseguir la atención médica debida…

Daniels: He visto que la tutela se usa bien y se usa mal. Nos han mostrado unos datos de la Defensoría según los cuales el 80 por ciento de los casos son tutelas para que las EPS provean atención incluida en el POS. Eso sólo demuestra que se tienen que mejorar la regulación de las EPS y debe haber mecanismos más efectivos que la tutela para hacer cumplir a estas empresas. Pero hay tutelas que son para forzar al sistema a que provea servicios que no están contemplados en el POS, y como por lo general se fallan a favor del paciente, la EPS tiene que dar la atención y el Estado paga. Esto encarece tremendamente el costo de la salud, y beneficia a unos pocos en detrimento de un mejor servicio para la mayoría. En estos casos la tutela crea incentivos perversos tanto a los pacientes como a las EPS porque los jueces, al considerar casos individuales, no aceptan los límites de lo que puede efectivamente cubrir el POS.

Semana.com: ¿Y quién debe decidir entonces qué debe ir en el POS?

Daniels: Por esto mismo es que yo insisto en que debe haber un debido proceso para decidir qué se incluye y qué no en el POS. La sentencia 760 de la Corte Constitucional subestima el tiempo que toma poner en práctica este debido proceso. Le da al gobierno un año para unificar los POS (el del régimen contributivo con el del subsidiado) que es muy corto. Esto se debería hacer en etapas, por paquetes de beneficiados, con un cálculo preciso de cómo se van a conseguir los recursos para irlos cubriendo. Además pensaron sólo en que se debería nivelar por lo alto, darle a todos lo que hoy tiene el POS del régimen contributivo, y no en que quizás hay unos tratamientos o servicios que se deberían excluir de ambos POS.

Semana.com: Otro de los problemas de nuestro sistema es el alto nivel de corrupción que vino después de la descentralización de la administración de la salud. En la regiones la plata de la salud incluso ha terminado en manos de grupos armados…

Bossert: Es difícil estudiar la corrupción. En el estudio que hicimos en Colombia, descubrimos que lo que hicieron fue, aunque suene irónico decirlo, fue democratizar las oportunidades de corrupción. El año antes de que entrara en efecto la Ley 100 y la Ley 60 de descentralización, encontramos que los municipios con menores ingresos obtenían 6 veces menos recursos para salud que los municipios más ricos, en términos per cápita.
 
Y después de estas leyes, la distribución quedó más o menos igual. Así mismo, establecimos que antes de la leyes, los muncipios pobres contribuían 42 veces más a la salud que los más ricos, en términos de esfuerzo fiscal propio; después, contribuyen 12 veces más. Entonces estas reformas construyeron un sistema más igualitario. ¿Cuánto dinero destinado a la salud se fue en corrupción?, no lo sabemos. Pero los sistemas altamente centralizados también pueden ser muy corruptos, sólo que el dinero se queda en menos manos. Pero aún con corrupción sí sabemos que los servicios de salud hoy le llegan a más colombianos.

Semana.com: ¿Y cómo luchar contra la corrupción local? 

Bossert: Hacer el sistema más transparente a todos los niveles, un mayor nivel de regulación que pueda penetrar al nivel local y entes reguladores que no sean corruptos.
Semana.com: Por último, ¿cómo puede ayudar a mejorar los servicios de salud en Colombia, el Manual de práctica que están desarrollando ustedes ahora junto con la Fundación Santa Fé?

Hsiao: La actividad que venimos desarrollando es la de crear guías de práctica clínica, que consisten en revisar cuáles son las mejores prácticas conocidas para tratar una enfermedad y poner un estándar. Esto busca que la variación de la calidad de los tratamientos que ofrecen clínicas y doctores sea menor y que todas cumplan con unos estándares de calidad. También estamos calculando cuánto costaría incluir estas guías en el POS para que Colombia escoja qué es viable implementar aquí.

Bossert: Ningún país del mundo puede darles a sus ciudadanos la mejor práctica clínica existente en el mundo médico del momento, pero sí la mejor posible dentro de lo que el país pueda sostener, según los recursos económicos y humanos de los que disponga. Esto podrá contribuir a definir hasta dónde una enfermedad rara muy costosa de tratar con calidad deberá o no ser incluida en el POS, dentro de un proceso más amplio de debido proceso como el que el doctor Daniels ha descrito que definirá qué es legítimo incluir en un POS universal.