Salud: el moribundo más longevo

A primera vista parece que el proyecto de ley de reforma a la salud no es más que un cambio de nombres. Las EPS cambiarían de género para llamarse ‘gestores’, el Plan Obligatorio de Salud POS se volvería Mi Plan, y el  Fosiga se llamaría Salud Mía. Pero, a juzgar por las reacciones a lo aprobado la semana pasada por el Senado, nadie parece estar contento con la reforma propuesta. Y si, cuando las reformas tocan muchos intereses y todos quedan descontentos, lo lógico es pensar que la reforma es buena porque está dirigida a las mayorías silenciosas. Hay que decir que en ella hay algo más que un cambio de nombres. Todo el mundo describe el statu quo como insostenible y, al mismo tiempo, los cambios como inaceptables o inconvenientes. ¿Qué pasa? La crisis de la salud tiene que ver con recursos. Comencemos por ahí. Las cifras oficiales sobre el desempeño económico del sector muestran un panorama contradictorio. En el primer trimestre de este año el PIB de la salud creció al 5,9 por ciento, mientras el resto de la economía lo hizo al 2,8 por ciento. El empleo en el sector creció el 5,5 por ciento. El área nueva destinada a construir hospitales en el primer trimestre de 2013 alcanzó 58.000 metros cuadrados, el triple de lo registrado en 2011. Los hospitales más prestigiosos de las principales ciudades se están ensanchando. Pero por otra parte el sector se ahoga en deudas. La cartera en mora de los prestadores con las EPS del régimen contributivo es de 3,5 billones de pesos, en reportes de Supersalud. Las del régimen subsidiado deben a los hospitales otro tanto. Las EPS del contributivo, por su parte, reportan en sus balances cuentas por cobrar al Fosyga por 2,5 billones de pesos, casi cuatro veces su patrimonio. La iliquidez es palpable. Recordemos que las organizaciones no se quiebran por los balances contables sino por la caja. Pareciera, entonces, que el sector invierte de acuerdo con los recursos que se prometen, pero estos fluyen despacio y al final llegan incompletos. Buena parte se queda en el limbo de las glosas. ¿Qué son? Ocurre que a las EPS solo se las remunera por prestar los servicios médicos del POS. Pero por orden de jueces, o de unos comités de excepciones, suelen también prestar procedimientos no incluidos en el plan. En esos casos deben pagar las cuentas y solicitar reembolso al  Fosyga (los famosos recobros). Por diversas razones, parte de ellas de forma, esta entidad glosa parte de las solicitudes. Es decir, las niega, y la EPS se queda sin recuperar parte de lo que pagó. Durante años el problema ha crecido como bola de nieve.Se trata en el fondo de procedimientos médicos que alguien realiza pero de cuyo pago nadie se reconoce como responsable final. De los servicios que se prestan en el país hay, entonces, una parte que está crónicamente desfinanciada. El hueco se pasa de un lado a otro pero no desaparece. El sistema de salud se asemeja a una persona que, en una noche fría, intenta en vano cubrirse con una cobija muy corta. El déficit crónico también tiene otras causas. Para el giro de los recursos el gobierno usa una base de datos de todos los afiliados. Aunque pareciera trivial mantener al día tal registro, en la práctica contiene datos incompletos, errados o desactualizados, sobre todo el régimen subsidiado.No siempre se puede establecer a tiempo quién está afiliado dónde, y eso genera trabas para el usuario, pleitos entre instituciones y billonarios trancones de recursos. El registro de afiliados es un proceso complejo que se conecta con las listas de beneficiarios del Sisbén en las alcaldías, y refleja limitaciones estructurales que hay en las regiones para, por ejemplo, registrar nacimientos y defunciones. La plata también puede quedarse en el camino por malas prácticas de gobierno corporativo e incluso corrupción en algunas entidades del sector. Los casos que involucran EPS, si bien no son los únicos, sí han sido los más famosos. Aunque no han sido generalizados, inevitablemente les han merecido a las EPS un estigma colectivo. ¿En este contexto qué propone la reforma? Primero, crear Salud Mía, una entidad que centralizaría todos los recursos del sector. En eso no habría cambio, pues el  Fosyga ya los concentra casi todos. Pero a diferencia de este, que se administra mediante contrato con unas fiduciarias, Salud Mía tendría personería jurídica y burocracia propias. Se haría responsable de los procesos de afiliación y recaudo, del sistema de información y, además, de pagarles directamente a más de 10.000 prestadores en todo el país por sus servicios. Las EPS harían lo mismo que hoy pero, en lugar de mantener la plata en el banco, la tendrían en una cuenta en Salud Mía. Revisarían las cuentas médicas y le dirían a esta entidad que les gire a los prestadores.En principio tiene sentido fortalecer los procesos operativos y los sistemas de información del Fosyga. Pero hay maneras de hacerlo sin crear una gran burocracia. Por ejemplo, el gobierno tiene en el congelador el proyecto de crear Afíliate, una entidad de economía mixta que haría la tarea de la afiliación para salud, pensiones y toda la seguridad social, de la misma forma que la Pila integra todos los recaudos. Esa figura, que está en un decreto de 2011, traería evidentes ahorros y sinergias. La reforma le cuelga a Salud Mía más tareas de las que razonablemente puede ejecutar. Giraría cientos de millones de cheques al año. El colapso operativo de Colpensiones es muy reciente como para ignorar el riesgo de que se repita en salud. El hecho de que Salud Mía pague directamente a los prestadores es problemático porque la responsabiliza más de lo aconsejable. La avalancha de tutelas se podría dirigir ahora a la nueva dueña de la chequera. La nueva entidad se podría enredar también con las tarifas de los prestadores, las cuales varían con la región y la trayectoria del especialista. El director de Salud Mía tendría que explicar a la Contraloría por qué pagó, digamos, 500.000 pesos por un procedimiento en Medellín y 300.000 pesos por el mismo en Neiva. Recordemos que el Fosyga, con todos los problemas que ha tenido, nunca se ha politizado. El alcance que la reforma le da a Salud Mía implica correr ese riesgo, y hacerlo sin necesidad, puesto que no ataca la raíz del problema financiero, que son los recobros no pagados. Durante años los gobiernos han intentado en vano resolver el ‘no POS’. Allí todos los caminos conducen a la tutela, que es inmensamente popular. Es intocable así muchos abusen de ella. La Ley Estatutaria aprobada en junio es un buen intento de lograr lo imposible: establecer límites razonables a las tecnologías médicas que se cubren con recursos públicos y hacerlo sin tocar la tutela. Su efecto es todavía difícil de predecir. En este punto aparece Mi Plan, un POS definido de manera más amplia. Pero la reforma también habla de un mecanismo de priorización de tecnologías médicas, y la gente posiblemente siga exigiendo lo no incluido vía tutela. Habría entonces otra innovación en el léxico sectorial: el ‘no POS’ pasaría a llamarse ‘no Plan’. No se ven todavía mecanismos claros para financiar el ‘no Plan’ y resolver el limbo de las glosas. Un punto candente del debate ha sido la integración vertical que le permite a una EPS ser dueña de un hospital o prestador. El gobierno ha propuesto que, como en el modelo inglés, el asegurador pueda integrarse con los centros de salud de atención primaria, pero deba ser independiente de los prestadores de mayor complejidad. La propuesta tiene sentido y fundamento. Sin embargo, en este punto es tal la radicalidad de las posiciones que el debate ya se volvió inmune a las consideraciones conceptuales. De otra parte no se ve en la reforma una mejor regulación del gobierno corporativo de las EPS, que es un problema distinto y un ingrediente central de la crisis.El sistema de salud colombiano ya lleva años quebrado. Podría ser el moribundo más longevo del mundo. Para salvarlo hay que inyectarle recursos, pero sobre todo atender las causas del déficit crónico. No está claro que la versión actual de la reforma lo haga. Su aprobación, por el contrario, traería nuevos dolores de cabeza y haría más probable que el Congreso tenga que volver a legislar sobre lo mismo, otra vez, en un par de años.*Director del Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud. Universidad Icesi.