Recibí algunos correos la semana pasada. La respuesta a la mayoría de ellos es no. Aquí nadie tiene que renunciar a su diagnóstico de bipolaridad. Ahora, los que así lo deseen pueden esperar unos años... que ya nuevas medicinas les ofrecerán enfermedades probablemente más idóneas. Al respecto no hay mucho que deba agregar, que hoy trataremos tópicos menos personales. Retomando la clase anterior, se dijo que el negocio de los medicamentos es extraordinariamente favorecido por el régimen de patentes, de propiedad intelectual, pues le confiere a los productos un monopolio de veinte años con subsiguientes rentabilidades del 1000% al 2000% (véase digamos el Nexium). El tema de hoy son los clientes. A diferencia de lo que suele suponerse, el cliente aquí no es el paciente. El cliente aquí es el que prescribe, el que ordena; los médicos, pues. Y bien, que si se quiere entender algo como lo que acabo de decir se tendrá que hablar al menos un poco sobre la historia de las regulaciones impuestas a este mercado. Vamos al año 62. Podríamos, y hasta deberíamos, visitar muchos otros años; pero la clase tiene sus límites y hablaremos solo del año 62, las épocas en que la FDA (el ente que aquí se replica como INVIMA) impuso un tinglado de restricciones en respuesta a una sucesión de inconvenientes que tuvo por última gota la tragedia de los “niños foca” y la talidomida.
*La elección de este video efectista solo obedece a un fin pedagógico; por favor, muchachos, no repitan la de la Grünenthal, en lo posible eviten este tipo de espectáculos bochornosos. Observando los peligros de lanzar medicamentos sin las debidas garantías de seguridad, la FDA se vio obligada a imponer una condiciones con las que pondría a prueba la capacidad adaptativa de las casas farmacéuticas. A saber: venta bajo prescripción, obligatoriedad de ensayos clínicos para probar la seguridad y la eficacia de fármacos en el tratamiento de enfermedades específicas y publicidad restringida únicamente a expertos. Esta complejización del negocio en modo alguno fue bien recibida por los fabricantes del momento. Se imaginarán que después de oponerse y de dar unos últimos coletazos de cabildeo, algunas empresas no se adaptaron y fueron absorbidas por otras que sí lo hicieron. Hay que saber, y este tal vez sea el punto de la clase, que una desventaja seguirá siendo una desventaja solo si ustedes no son capaces de ver la oportunidad. Vamos al primer obstáculo. Venta bajo fórmula Imponiendo esta condición el paciente dejaba de estar a merced, pues la necesidad de comprar el medicamento pasaría a ser una decisión del experto. Es él quien debía estar seguro o persuadido de las bondades de la marca. Es posible que algunos de ustedes ya estén pensando en accesorios, muestras gratis, almuerzos, congresos y subsidios. Y bueno, no se trata tampoco de negar que eso juega un cierto papel en la dinámica. Todos saben que hay un target significativo de esa índole, un grueso de médicos que en términos académicos se conoce como “la mayoría silenciosa” ...sobre la que si pesan esa clase de bagatelas. Pero no hay que demorarse mucho en ese tipo de médico, que para venderles a esos no necesitan ir a la universidad. Fijémonos más bien en aquellos que le dan al negocio su propia medida. Esos que los visitadores médicos aprenden a identificar ora como “experimentadores tempranos” ora como “experimentadores escépticos”; esos mismos que no toman decisiones sin evidencia escrita. Identifíquenlos y aprendan a dirigirse a ellos, pues no de otra forma se le abren las puertas del mercado a un fármaco nuevo o a uno redescubierto. Todo fármaco debe probar seguridad y eficacia en el tratamiento específico de una enfermedad. Atentos a este enunciado. Por un lado se habla de validar con ciencia (mediante ensayos clínicos aleatorizados) la seguridad y la utilidad de un producto. Y bien, ya que los ensayos clínicos serán tema de otra clase, vamos a la segunda parte del enunciado, la que habla de enfermedad. Queda dicho que los medicamentos no son tónicos mágicos ni aditivos para ciertos estilos de vida, sino que son, de una vez por todas, “fármacos diseñados por la ciencia para algo debidamente tipificado como enfermedad”. En consecuencia, los médicos sustituyeron al paciente en su rol de cliente y las farmacéuticas entendieron que para vender un medicamento debían antes vender la enfermedad. Y más que pagar académicos para que contribuyan a la elaboración de criterios diagnósticos vagos o imprecisos (un saludo para la fibromialgia o la bipolaridad), hay que decir que la salud y el futuro del negocio ni siquiera está en la enfermedad en su acepción tradicional; la salud y el futuro del negocio está muy seguramente en eso que hoy se conoce como “riesgo”. El riesgo de llegar a sufrir un evento indeseado. El riesgo es el mercado del subjuntivo. Y el mercado del subjuntivo, como ya se podrán imaginar, es el terreno por excelencia de los aparatos científicos. Miren nomás el Lipitor. Hace más de una década la Pfizer reestructuró la forma como los médicos trataban las alteraciones leves del colesterol. Lo que se resolvía con cambios en el estilo de vida terminó estrictamente medicalizado. Resultado: Lipitor alcanza ventas por 125 mil millones de dólares entre el 2006 y el 2012 y pasa a convertirse en el medicamento más vendido en toda la historia.
—¿Salva vidas el Lipitor? —Claro que sí, sobre todo las de los que todavía están relativamente sanos. —¿Tiene efectos secundarios? —Bueno, esa pregunta nos lleva a la tercera de las restricciones. Publicidad restringida A ver… Ustedes que ya llevan un tiempo y que tanto han oído de marcas ya saben que si estas cumplen alguna función es la de potencializar (con algo que se suele llamar elegancia), los aspectos positivos del bien en oferta. Así que hagamos lo posible por olvidar a Paracelso con eso de que toda medicina es un veneno que debe ser administrado en las dosis y circunstancias correctas. No se gasta uno millones de dólares posicionando una marca (Interbrand, Medibrand) para luego estar asociándola a cosas nocivas. Los efectos secundarios… hasta donde sea posible minimizarlos, y esto, con la debida experticia, ha sido de lo más posible. Así dicen ahora, ¿no? …de lo más aquí, de lo más allá; de lo más esto, de lo más aquello… el hecho es que el supuesto escollo de la publicidad restringida ha desembocado en una maniobras de marketing que son como para frotarse las manos. Las salas de exhibiciones de Pfizer, Lilly, Astra Zeneca o Glaxo no son como las de la Audi o la Cartier, aquellas marcas, que venden igual o a veces más, están en lugares como revistas médicas, representadas en estudios clínicos y artículos firmados por expertos que no necesariamente deben escribir de su puño y letra; están escenificadas en los congresos que suelen llevar el nombre de la enfermedad o el grupo de enfermedades de los fármacos que se quiere promocionar; en fin… también están los anuncios convencionales, porque no, los estilógrafos, las muestras gratis y uno que otro emolumento para los doctores que demuestren adherencia a la marca; pero como ya se ha dicho, este tipo de temas no están en el pensum. Llegados a este punto es relevante mencionar los sondeos, las pesquisas que se hacen para entender previamente cuál será la mejor estrategia al momento de lanzar un nuevo fármaco. Antes de empezar a vender hay que hacer congresos y grupos focales aparentemente independientes; a los que asistirá uno que otro académico debidamente remunerado, tomará nota y retroalimentará a los departamentos de marketing para que estos sepan hablar a los médicos en el lenguaje de las últimas necesidades. Paso a los ejemplos, que a esta clase no le conviene eso de la abstracción. Duloxetina: ¿Yentreve o Cymbalta? Tomen al Yentreve (duloxetina). El Yentreve es un medicamento indicado en casos de incontinencia urinaria, uno de esos fármacos que los expertos en marca han posicionado con el nombre de “estabilizador de vejiga”. Deben saber que el Yentreve no fue diseñado en un primer momento para ese tipo de afecciones.
La duloxetina es una hermana de la fluoxetina, como lo es también de la paroxetina, la sertralina y otras cuantas más. Una molécula de la familia de los inhibidores de la recaptación de la serotonina, inicialmente indicados para el manejo de la depresión (Cada vez les van describiendo más aplicaciones). La misma familia del Prozac o del Paxil, dos blockbusters que no lo han hecho nada mal.
¿Qué es un blockbuster, pro? Esa pregunta la respondí la clase pasada. Les decía que en los noventas, la casa farmacéutica Lilly se vio obligada a descartar la Duloxentina como antidepresivo porque causaba retención urinaria. Para el año 2001 vencía la patente del Prozac, Lilly ya tenia todo listo para lanzar un sucesor que iban a llamar Zalutria; pero el Zalutria, en un giro inusualmente rápido pero sobre todo bastante impropio, demostró causar problemas cardiovasculares. A lo que Lilly, apoyada en un equipo que podríamos llamar visionario, resucitó la Duloxetina (antes Yentreve) y la relanzó al mercado con el nombre de Cymbalta. No obstante, esta vez no se pusieron a ofrecer la duloxetina como un mero antidepresivo, tampoco como un “estabilizador de vejiga”, lo lanzaron como un medicamento que ni mandado a hacer para ciertos tipos de dolor refractarios a tratamientos convencionales. Una vez en el mercado, sobra decirlo, la Cymbalta contaba con su respectiva patente.
Mientras tanto el Yentreve (la misma duloxetina que constituye el Cymbalta), fue prohibida en Estados Unidos, pues al igual que los otros inhibidores de la recaptación de serotonina incluía un abanicos de efectos secundarios entre los que se cuenta esa palabreja… suicidalidad. Por fortuna en Europa no fueron tan alarmistas, hoy por hoy se sigue vendiendo el Yentreve. Y pensar que en Colombia quieren prohibir el Cytotec, válgame Dios. Pero retomemos Cymbalta. ¿Por qué lo lanzaron acentuando su utilidad en el manejo de dolor si en eso y en otros aspectos no difiere de los otros tantos antidepresivos de la misma familia ya disponibles? La respuesta está en los grupos focales de los que les hablaba, en las pesquisas académicas que realizan las farmacéuticas. En los congresos, en los simposios, los médicos socializan sus observaciones, su descontento, tamizando así el tipo de mensaje que les vendrá poco tiempo después en formato de anuncios de un nuevo fármaco. Los mismos médicos, entre más vanguardistas sean, se encargan de explicar a las farmacéuticas el tipo de tono que debe traer la publicidad, el artículo, el congreso. Cymbalta fue lanzado con unos anuncios hechos a la medida de los más recientes vacíos farmacológicos, en una maniobra de mercadeo que hoy por hoy se conoce como “el eco” o “la cara en el espejo”. Y sin embargo, Cymbalta, terminó aliviando el dolor de los médicos que, a pesar de ser clientes, no se ven abocados a sobrellevar los efectos adversos, esos mismo efectos adversos que han aprendido a atribuir a la enfermedad tanto como ha aprendido a atribuir cualquier mejoría a la terapia farmacológica. Tal vez esto que se ha dicho dé para suponer que las farmacéuticas la tienen fácil. Nada más lejos de la verdad. Ya irán viendo cuánto se necesita estudiar, aprender y persistir, en el mercado de la salud y las medicinas. Artista invitado: Simón Díaz
Frases de reflexión —¿Para quién estamos trabajando, Mason? —Pensé que algún día me lo dirías tú (Mason & Dixon, Thomas Pynchon)