El trámite de la reforma a la salud entra en su etapa definitiva. El texto de la ponencia que presente el gobierno a la Comisión VII de la Cámara de Representantes dará la pauta de hasta dónde el gobierno está dispuesto a conceder espacio a los planteamientos de los partidos de la coalición y más allá de los anuncios, qué tanto esos partidos han logrado en el pulso que se ha extendido por varias semanas.

La coalición ha presentado al presidente un articulado para ser incluido en la ponencia. Es la estrategia correcta. El articulado tiene muchos avances positivos frente al proyecto de ley del gobierno. Empezando por la forma. Mejor redactado, tiene unidad de cuerpo y unidad de materia. También mayor profundidad. Aborda las propuestas desde un análisis acertado de las problemáticas. Muy diferente al proyecto del gobierno, un texto profundamente descontextualizado, mal redactado y plagado de vacíos y contradicciones.

Conecta, la seguridad social (artículo 48 de la Constitución) con el desarrollo del sistema de salud derivado del artículo 49 de la carta magna. Aporta todas las definiciones, de las cuales carece el proyecto del gobierno.  Por ejemplo, define la atención primaria, diferenciándola de los servicios primarios, enfatizando lo que podemos esperar del sistema.  Recupera la estatutaria libertad de elección de asegurador y prestador de servicios, y con ello la capacidad de los ciudadanos para modular el sistema. Acopla la institucionalidad del sector, que el proyecto del gobierno fragmenta en los centros de atención primaria, las redes y los servicios de alta complejidad funcionalmente desconectados. Asimismo, elimina la desconcentración de la ADRES en ADRESITAS regionales lo que reduce el gigantesco riesgo de politización y corrupción que trae el proyecto de ley del gobierno.

Pero el articulado de los partidos, se queda corto en el núcleo del problema: El aseguramiento, su relación con la prestación de servicios y el financiamiento. Las EPS quedan con tres tipos de funciones: 1. Administración del riesgo de salud de las personas, 2. Aseguramiento del riesgo financiero de la enfermedad y 3. Reasegurador del riesgo del gobierno en la financiación del sistema. Mientras le deja las manos amarradas a las EPS, quitándole el manejo de los recursos (pero irónicamente exigiéndoles reservas y suficiencia patrimonial); así como la posibilidad de negociar con las IPS los precios de los servicios. Así mismo, le sustrae la auditoria de pertinencia de los servicios.

En resumen, una EPS que asume los riesgos de las personas, responde por las limitaciones del cálculo de la prima por parte del gobierno, tiene que constituir reservas sin contar con manejo financiero alguno, no puede negociar precios y asume la responsabilidad legal derivada de la contratación y de las deficiencias en la prestación. ¿Quién podría querer hacer parte de esa actividad?

Como si fuera poco, transforma a la IPS en un agente completamente insolidario con las finanzas del sistema. Se garantiza a las IPS un pago anticipado del 80% por giro directo del valor facturado con la radicación, dejando una cartera residual a la auditoria y conciliación de cuentas.  Una ADRES inexperimentada y carente de recursos técnicos tomará meses, incluso años, en auditar y reconocer el 20%. Con un tarifario obligatorio a dos bandas, las IPS buscarán la franja más alta de precios (lo que se conoce como el ´efecto murciélago´), difiriendo una cartera de dudoso recaudo. Esa experiencia ya la tuvimos en la legalización de cuentas de vacunas para COVID-19 y en el reconocimiento de lo no financiado por la UPC.

El problema es que un sistema así concebido no dura dos años. Muchas EPS que permanezcan se reventarán pagando más del 100% de la siniestralidad causada por el poderoso incentivo a facturar costosos pagos por evento que IPS sobreprotegidas empujarán, sin freno alguno.

¿Qué hacer para volver viable la reforma? En primer lugar, evitar que el resultado de la negociación política entre el gobierno y los partidos de la coalición sea desde el punto de vista técnico una especie de Frankenstein que nos conduzca a un sistema disfuncional. Para ello es necesario que se le bajen las expectativas a aquellos que buscan hacer miopes ganancias de corto plazo con la ponencia del gobierno. En segundo lugar, es necesario que los gobiernos, a través del Ministerio de Hacienda, sean solidarios con las desviaciones del gasto, creando por lo menos un fondo de amortiguación para las siniestralidades mayores al 100%. Tercero, es urgente obligar, en la Ley, a las EPS a aceptar el ajuste de riesgo basado en enfermedad, que en países con modelos de seguro como Holanda, llegan a explicar hasta un 30% del ajuste de la prima. La negativa de las EPS a aceptar el ajuste por enfermedad en el pasado es, en parte, causa de su situación actual.

Por último, no será posible un sistema saludable si todos no ponen un poco. Las IPS deben aceptar sistemas de pago eficientes, donde los resultados en salud sean la norma y no la excepción. La industria farmacéutica debe entender que vamos hacia un mercado, donde ellos no solo deben vender medicamentos sino resultados en salud, para lo cual es necesario extender el uso de mecanismos como los acuerdos de acceso administrado. Y los ciudadanos debemos aceptar que el derecho a la salud no es infinito y que, al contrario, los recursos son escasos y quizá debemos contribuir más a su sostenibilidad.

El gobierno y los partidos de la coalición tienen la palabra. Si fallan, en muy poco tiempo estaremos tramitando, esta vez de urgencia, una nueva reforma a la salud.