El médico Ramón Abel Castaño publicó un libro sobre la reforma a la salud planteada por el Gobierno. Desde el principio deja claro que el modelo que propone el presidente Gustavo Petro y la ministra de Salud Carolina Corcho no resuelve los problemas de fondo del sistema de salud colombiano.
En entrevista con SEMANA, Ramón Abel Castaño habló de las cinco razones que expone en su texto de por qué esa reforma y las demás propuestas que se han presentado no servirán para solucionar esas inequidades. Castaño cuenta con pregrado en medicina de la Universidad CES, un máster en Gestión y Política en Salud en la Escuela de Salud Pública de Harvard y un PhD en Política y Salud Pública de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres. Ha sido consultor independiente en temas de salud y miembro de la Academia Nacional de Medicina de Colombia.
SEMANA: ¿Por qué no está de acuerdo con la reforma a la salud del Gobierno?
RAMÓN ABEL CASTAÑO: Lo primero es reconocer que el sistema de salud necesita una reforma importante, no hay que desconocerlo, sin embargo, una reforma muy radical que implique un giro muy radical en la estructura actual puede terminar siendo un riesgo muy grande y puede terminar generando problemas mucho peores que los que pretende solucionar. Es mucho mejor y más prudente hacer cambios incrementales y progresivos. La reforma del Gobierno aparecía un cambio sustancial y un giro muy fuerte. Es positivo saber que la propuesta de los tres partidos (La U, Partido Conservador y Partido Liberal), de acuerdo a los límites que pusieron, de alguna manera le está reduciendo ese radicalismo.
Pero de todos modos, lo que yo planteo en mi libro precisamente es que ninguna de estas reformas, ni la del Gobierno, ni la del Centro Democrático, ni la de los tres partidos, es decir, todos los proyectos que se han presentado, están realmente afrontando los problemas de fondo del sistema de salud y del sistema colombiano. Los cinco problemas de fondo no se están tocando.
SEMANA: ¿Cuáles son esos cinco problemas?
R.C.: El primero es que en Colombia se ha desconocido que el derecho a la salud tiene unos límites. La misma Corte Constitucional se ha encargado de eliminar la posibilidad de que el derecho a la salud esté restringido por los recursos disponibles, esto es una falacia porque el derecho a la la protección implica unas acciones positivas de parte del Gobierno, dar unos medicamentos, unas consultas, pagar por unos tratamientos, etc. El hecho de que tenga esas facetas positivas implica que tiene que haber unos recursos para poder prestar esa esas alertas positivas y esos recursos por definición son finitos porque ningún sistema del mundo tiene recursos de salud infinitos. Todos, sin excepción, enfrentan una restricción de recursos.
Cuando en Colombia se ignora ese hecho inevitable estamos dando la idea de que el derecho a la salud no tiene límites y eso es falso, eso no existe ninguna parte del mundo. La primera razón es que si no reconocemos esa realidad de la finitud de los recursos nunca vamos a superar el problema y vamos a llevar a que el gasto cada vez sea más en cantidad y más concentrado en la alta complejidad y en los medicamentos y en los tratamientos costosos.
SEMANA: El segundo capítulo habla de la ineficiencia del gasto los servicios de salud, ¿qué plantea allí?
R.C.: Que la mayor parte de los recursos de un sistema de salud se consumen en la parte asistencial: consultas, medicamentos, laboratorios, etc. La forma como se producen esos servicios para generarle mejores resultados en salud a las personas es un determinante crítico del mejor funcionamiento del sistema y una mejor utilización de recursos disponibles. Tenemos es que esforzarnos por evolucionar a nuevas formas de organización de los servicios de salud que permitan utilizar mucho mejor los recursos del sistema, produciendo mejores resultados en salud para las personas. La reforma no aborda ese problema. Tal vez la reforma del Gobierno sí incluye el tema de atención primaria, y en eso todos los proyectos están de acuerdo, pero esos modelos de atención primaria no le dan mayor sostenibilidad financiera al sistema, lo que le dan es una población mucho más sana con más capacidad de producir.
SEMANA: ¿Sobre la promoción en salud y atención temprana, que es el tercer argumento, qué plantea?
R.C.: Las acciones de prevención de la enfermedad, promoción de la salud a nivel temprano tienen que ver con las capacidades de los municipios y los departamentos porque hay una cantidad de fenómenos de la salud que hay que abordarlos desde la perspectiva territorial. Como el modelo nuestro de EPS, la gente está separada por EPS como en entes territoriales, cuando se va a controlar un riesgo de comportamiento entre las personas hay que hacer intervenciones entre todas las EPS y eso tiene unas dificultades operativas, pero si los municipios y departamentos tienen, no solo el liderazgo sino las capacidades técnicas para sentar a las EPS para que hagan la tarea y se integren con el municipio para hacer estos abordajes de naturaleza territorial, las cosas sí funcionan y hay ejemplos que los menciono en el tercer capítulo que muestran que efectivamente eso sí funciona.
Entonces, arrasar con ese modelo de aseguramiento para poder desarrollar intervenciones en el ámbito territorial es una solución que es muy buena para las acciones de prevención y promoción de la salud, pero es terrible para todo lo que tiene que ver con la atención individual y la gestión de los procesos asistenciales para las personas que tienen enfermedades crónicas y necesidades específicas como por ejemplo accidentes, entre otros. No son inherentemente incompatibles esos dos enfoques, entonces lo que digo es que busquemos la manera de hacerlo posible, porque en Colombia ya hay experiencias de que sí se puede.
SEMANA: Sobre la intermediación financiera y administrativa del cuarto capítulo, que es un tema fundamental actualmente por el rol que tendrán las EPS, ¿qué plantea?
R.C.: Habla de un problema fundamental que tienen todos los sistemas de salud y es que los prestadores que son los hospitales, clínicas, médicos, laboratorios, etc., cuando prestan los servicios y les pagan por cada servicio que prestan en lo que conocemos como pago por evento, eso lleva a que los rentadores tengan un incentivo a muchos servicios más cirugías, consultas, pero no a producir mejores resultados en salud, entonces eso lleva a que los recursos se agoten rápidamente. Y qué hacen los aseguradores, tratar de controlar que no se agoten los recursos.
Una forma de hacerle control es pasarle una parte al prestador, pero aún así tienen que seguir haciendo control a hospitales y clínicas. Si no tienen las capacidades a las que hacía referencia en el segundo punto, difícilmente van a poder controlar el uso adecuado de esos recursos para poder generar mejores resultados, entonces tiene que haber mejores resultados en salud y tiene que haber alguien allí en la mitad controlando desde afuera. En la medida en que eliminemos esos controles, el sistema está financieramente en un riesgo mucho mayor que el que tiene actualmente. Esos controles son antes de que se preste el servicio, durante la prestación del servicio y después de la prestación del servicio. Los controles previos son los que hacen los hospitales y médicos, los concurrentes son cuando se está prestando el servicio y los posteriores son los que se hacen una vez terminan el prestado y se pasa la factura.
El gran peligro de lo que propone la reforma del Gobierno es que se elimina los controles previos y concurrentes, en el de los tres partidos no se eliminan pero sí quedan muy atenuados, entonces si estos dos controles previos y concurrentes se eliminan la demanda de servicios crece dramáticamente y se agotarán los recursos, yo le pongo que a mitad de camino, en junio o julio; pero, incluso, con el atenuante que lo ponen los tres partidos con sus ‘líneas rojas’, puede que al existir esas funciones los recursos duren un poquito más, pero como están atenuados porque el asegurador no va a ser asegurador sino simplemente gestor, un administrador de cuentas, no va a tener un incentivo para ejercer con tanto juicio las acciones previas y concurrentes como las hace hoy, porque están a riesgo financiero.
SEMANA: ¿Cuáles son las inequidades en el sistema de salud que plantea en el quinto capítulo?
R.C.: Esas inequidades se han reducido sustancialmente. Arrasar el sistema para acabar con las inequidades que quedan todavía es desconocer un fenómeno que evidentemente ha mejorado durante los últimos 30 años. Ese cierre e inequidades que todavía quedan dependen mucho más de acciones de los entes territoriales porque obedecen mucho más a otros determinantes de las inequidades en salud, como por ejemplo las vías de acceso, el conflicto armado, la capacidad institucional de los municipios, etc. son problemas de naturaleza de la entidad territorial.
SEMANA: ¿Cuál podría es la fórmula entonces para un mejor sistema de salud en el país?
R.C.: Hay soluciones muy fáciles y que se pueden hacer sin necesidad de una reforma radical sistema. La primera es que en los municipios apartados y las zonas apartadas que albergan más o menos el 15% - 20 % de la población se necesita reforma, allí no puede haber varias EPS compitiendo. Ahí se puede adoptar un esquema de un asegurador único, que puede ser territorial, o una alianza de entes territoriales y le resolvemos el problema a la Colombia profunda, que es muy importante y hay que resolverlo. Pero no hay que dañar el sistema de salud que funciona medianamente bien para el resto de los colombianos, sobre todo en las zonas urbanas.
Segundo, el tema de atención primaria, no hay duda, todos estamos de acuerdo. Y eso está en la Ley 1438, está en la Ley 1751, la Ley estatutaria de la salud, eso no es nuevo, entonces hagámoslo por fin, qué bueno que este Gobierno le meta el diente a ese tema de la atención primaria y establezcamos unos mecanismos de interacción muy potentes entre el municipio y las aseguradoras.
Tercero, yo creo que las aseguradoras deben seguir manteniendo el riesgo financiero a sus espaldas, quizá con una reducción de ese riesgo financiero eliminando el alto costo dejándolo en cabeza de la Adress, aunque eso tendría otros riesgos inevitablemente, pero yo creo que en ese orden de ideas lo que yo propondría, y más en función del segundo capítulo de mi libro, es que empecemos como sociedad a hacer una discusión responsable sobre los límites y el alcance del derecho a la salud, porque la ley estatutaria no definió esos límites ni ese alcance. Tenemos que hacer una discusión como sociedad madurar como sociedad así como hicimos o enfrentamos la pandemia cuando teníamos que asignar ventiladores.
Y promover, desarrollar e incentivar la evolución de los modelos de prestación de las organizaciones médicas y prestadoras hacia estos modelos. Ya hay muchas experiencias en Colombia que muestran que cuando los médicos se organizan y los procesos y el buen uso de los recursos eso funciona muy bien, el reto sería cómo escalar esas experiencias y expandirlas a otras áreas de la medicina o de la parte asistencial general donde no se han desarrollado y eso es una política que no necesita una reforma.
SEMANA: En su libro menciona que el modelo de Costa Rica resulta interesante, ¿qué le llama la atención?
R.C.: El sistema de salud de Costa Rica ha sido un referente muy importante en el campo en donde yo me desempeño que es el de los servicios de salud. Es un ejemplo en Latinoamérica y el mundo porque a pesar de que ser un país en vía de desarrollo y tener un gasto per cápita en salud realmente bajo en comparación con otros, tiene indicadores de salud de países desarrollados, mortalidad infantil o maternas muy bajitas y de lejos por debajo de cualquier país de Latinoamérica, tal vez no sé si Cuba tenga indicadores más bajos pero no creo en los indicadores de una dictadura.
Ahora, a raíz de la reforma, el Gobierno puso sus ojos en el modelo de Costa Rica y como para mí era algo familiar, me fui para allá y lo conocí y realmente hay cosas muy interesantes en todo el sistema de salud de Costa Rica. En todo lo que tiene que ver con la atención primaria es una belleza, es hermoso la forma como la gente accede a su médico general, a equipos médicos ambulatorios, extramurales que van a las casas a los riesgos de las familias y los barrios, hay un abordaje territorial.
Pero cuando la persona empieza a requerir problemas de alta y mediana complejidad ahí vienen los problemas, porque es un sistema que se ha vuelto financieramente sostenible a base de mantener la oferta de mediana y alta complejidad, es decir, de camas hospitalarias y de especialistas y como no hay y es limitada se van generando las listas de espera. Igual que Inglaterra, Canadá o España y muchos países que tienen esa política de controlar el crecimiento del gasto. Las listas de espera, que para nosotros es un dolor de cabeza, tutelas y reclamos frecuentes, en estos países son parte del paisaje del día a día de las personas. En Costa Rica la gente ve listas de espera de 6 meses, un año y les parece normal, claro que se quejan, pero es un elemento institucional del diseño del sistema, entonces el modelo es muy bueno en la atención primaria pero cuando ya mira uno la complejidad no es tan bueno.
SEMANA: ¿Cómo logró escribir esta investigación en tan poco tiempo desde que se escribió la reforma?
R.C.: Es la recopilación de muchas reflexiones, de mucho estudio, de mucha investigación que yo he hecho durante los últimos casi treinta años. Esta discusión no es nueva, para los que estamos metidos en el cuento empieza desde antes de la Constitución del 91 porque había una división entre dos grandes bloques de lo que debería quedar en el artículo 48 y 49 de la Constitución.
Estos dos grandes bloques era un grupo que propendía por un sistema público con un control directo del Estado y otro grupo que propendía por un sistema de mercado con participación de privados y un modelo de aseguramiento. En la Constitución finalmente prevaleció la propuesta del segundo y el otro grupo que quedó excluido de ese enfoque empezó desde ese momento a hacer toda una argumentación en contra de ese sistema de que la salud se volvió un negocio, que los aseguradores se quedaron con la plata, todo ese montón de planteamientos que vienen haciendo desde entonces.
SEMANA: ¿Ha tenido la oportunidad de conversar con alguien del Gobierno?
R.C.: No porque no tengo cercanía con ellos. De hecho hemos estado en orillas opuestas del debate y eso lamentablemente crea ciertos prejuicios. No de parte mía, he tenido unos debates largos y extensos con algunos de ellos, pero ahora que están en el Gobierno no han manifestado interés en escuchar este tipo de propuestas diferentes, porque como le digo, llevan 30 años construyendo y solidificando su argumentación. Y eso está bien, es válido en una democracia, de eso se trata, pero en el otro lado quienes creemos que este sistema tiene ventajas que hay que preservar tengo audiencia y hay gente que me escucha. Mi interés no es que el Gobierno me escuche ni que me abra el espacio, porque el debate es en el Congreso.