La EPS Sanitas, con más de 5 millones de afiliados a nivel nacional, atraviesa una situación dramática con el anuncio del gestor farmacéutico Cruz Verde de no entregarle más medicamentos por fuera del Plan de Beneficios en Salud (PBS) a partir del 15 de noviembre. Esta EPS le debe 400.000 millones de pesos a Cruz Verde, y los medicamentos No PBS son los que corresponden a patologías raras y tecnologías de alto costo.
Desde el momento del anuncio, los pacientes, impactados por la escasez de los fármacos y con incertidumbre por el futuro de sus tratamientos, han visto un vaivén de declaraciones, ataques y acusaciones entre las autoridades competentes y su promotora de salud.
SEMANA recopiló las posturas de la situación y las cifras entregadas por cada actor. Mientras que el Gobierno nacional dice que todo está al día y que lo que queda por pagar es insignificante, las EPS aseguran que hay una crisis tan seria que podría implicar un cese de operaciones.
Después de que se conoció que la deuda de EPS Sanitas con Cruz Verde es de 400.000 millones de pesos, el Gobierno nacional citó a una rueda de prensa para aclarar cifras. El ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, fue el primero en hablar. Aseguró que se le ha girado a la EPS Sanitas 7,8 billones de pesos en lo que va del año. Además, mientras expresaba que no quería exponer las cifras, dio a conocer en una tabla las deudas de la compañía con hospitales y clínicas privadas.
De acuerdo con la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, EPS Sanitas es la que más debe servicios prestados, con un 27 por ciento de los 16 billones de pesos totales que se le adeudan a ese gremio de prestadores. De acuerdo con lo expuesto por el ministro, están pendientes por pagar 899.233 millones de pesos.
De esa forma, Jaramillo aseguró que están al día en presupuestos máximos, los dineros que el Gobierno gira para cubrir procedimientos por fuera del plan básico, por el reciente giro de 492.000 millones de pesos, pendientes desde hace tres meses. En total, según las proyecciones del jefe de la cartera de Salud, la EPS podría recibir 9 billones de pesos para este año.
El ministro, en todo momento, aseguró que los negocios de las EPS gozan de “buena salud” y resaltó que generaron más de 40.000 millones de pesos de utilidades por sus clínicas, mientras no pagan los servicios de proveedores.
Por otro lado, la entidad respondió con cifras. Juan Pablo Rueda, presidente de EPS Sanitas, mostró los números que explican por qué no se cuenta con recursos para hacer el pago oportuno de los servicios No PBS. En primer lugar, frente a la afirmación del ministro Jaramillo sobre el giro de 7,8 billones de pesos en lo que va del año, Rueda respondió que la EPS ha tenido gastos por 8,2 billones. Es decir, precisamente, cerca de 400.000 millones de pesos hacen falta para costear las operaciones.
De acuerdo con Rueda, se trata de una deuda con la farmacia por servicios de tres años. Además, aseguró que todos los servicios de 2020 hacia atrás se encuentran pagos, aunque el Gobierno no giró el recurso oportunamente.
El problema actual, según el presidente de la EPS, está en que la plata no alcanza y aseguró que no se trata de una mala gestión. Dijo que se gastan 55.000 millones de pesos al mes en tratamientos por fuera del plan básico para entre 30.000 y 40.000 afiliados.
Dijo que de esos 55.000 millones de pesos solo reciben 32.000 millones, por lo que existe un déficit de 23.000 millones de pesos cada mes. Esto habría alimentado la deuda con Cruz Verde. Además, dijo que están al día con la farmacia en el 80 por ciento de los demás medicamentos suministrados. Rueda aclaró que las deudas de No PBS son 500.000, de los cuales 400.000 le corresponden a Cruz Verde. A esa situación económica le agregó las pérdidas de 2022, de 430.000 millones de pesos.
¿Cese de operaciones?
Por otro lado, los principales gremios de las EPS, Acemi y Gestarsalud, explican los riesgos del problema de insuficiencia de recursos y que no se trata de malos manejos o ansias por generar utilidades. Ana María Vesga, presidenta de Acemi, advierte que el problema presupuestal está “tocando fondo”.
“Los recursos no están alcanzando. Lo vemos en este caso con el freno a la entrega de medicamentos No PBS. Las EPS tienen modelos de gestión diseñados para el uso eficiente de los recursos”, dijo.
Agregó que uno de los problemas puntuales es la unidad de pago por capitación (UPC), la forma en la que las EPS reciben su principal fuente de recursos del Estado. Se trata del pago anual por la atención a un paciente en el llamado plan básico, el cual viene creciendo en los últimos años. “¿No será que estamos queriendo cubrir mucho con muy poquita plata?”, dijo.
Además, aseguró que el retraso de tres meses de los presupuestos máximos afecta grandemente este tipo de déficit: “No hay justificación de que los recursos que se debían pagar desde el mes de julio se pagaron en octubre. Los recursos están”.
En medio de la crisis, Vesga habló por el gremio al asegurar que, si sigue el déficit, la meta no es cesar operaciones el año que viene: “Esperamos que no. Hay que tener una conversación. Si eso no se consigue, los niveles de riesgo que tienen hoy las EPS no se pueden asumir. De cada 100 pesos que nos entregan para gestionar la salud, nos estamos gastando 103 en promedio. No es posible continuar si los recursos que recibimos no son suficientes”.
Se estima que el Gobierno nacional les debe a las EPS más grandes los ajustes de los presupuestos máximos de 2022, por 1,6 billones de pesos, precisamente los que resolverían la problemática entre Sanitas y la farmacia.
Carmen Dávila, directora ejecutiva de Gestarsalud, el gremio de las EPS del régimen subsidiado, se centró en resaltar que, más allá de la concertación de la reforma a la salud, el Gobierno debe hablar con los actores del sistema para resolver la crisis. “La situación crítica es la de corto plazo. De aquí a diciembre se prevé un periodo tenso en materia financiera. El Gobierno y las autoridades presupuestales deben hablar con las EPS, un diálogo técnico para que 2024 pueda empezar con un equilibrio mejor”, dijo.
Dávila detectó varias causas que explican la situación. Primero, que sus agremiadas siguen a la espera del giro de más de un billón de pesos en presupuestos máximos y sus ajustes. Por otro lado, esperan 160.000 millones de pesos de años anteriores, como atenciones por fuera del plan básico en la estrategia de punto final. “Si bien no son valores tan altos, a las agremiadas les hacen falta”, agregó.
La directora ejecutiva de Gestarsalud también argumentó que existen otros factores, provenientes de Gobiernos anteriores, que dejaron al sistema en esta situación. “Desde 2021 venimos teniendo deterioro del patrimonio. El año terminó con un déficit de 226.000 millones de pesos. En 2022 se cierra con un déficit de 2 billones de pesos. Muestra que cada vez la situación interna es más compleja. Las agremiadas, con corte a junio de 2023, tienen un patrimonio negativo de 2,5 billones de pesos”, dijo Dávila.
Además, se menciona una UPC calculada en años anteriores que no fue suficiente. En 2021 se tomaron las frecuencias de uso y una proyección de inflación para estimar el precio por paciente: “Para 2022 se definió en un 7,86 por ciento, pero la inflación superó al 13 por ciento. Un desfase de 5 puntos. De ahí vienen las pérdidas. Esto no había pasado antes”. Luego, para 2023 se estimó un alza de más de 16 por ciento, un aumento histórico, pero esto no logró enmendar lo que ocurrió anteriormente, por lo que los problemas financieros se acumulan.
Además, para el caso de las EPS del régimen subsidiado, existe una brecha histórica entre la UPC asignada para estos pacientes y los contribuyentes, por lo que crece el hueco. En el momento, por cada paciente se gasta más de un 2 por ciento adicional. Frente al posible riesgo de cesar operaciones, Dávila respondió: “No es lo que se quiere, no es lo que se pretende. Estamos haciendo lo posible para que así no sea. Queremos un diálogo constructivo y responsable”.
El Gobierno tiene su versión y las EPS la contradicen, asegurando que no son sus malos manejos los que tienen a la salud en una crisis financiera profunda. Si no hay diálogo en las próximas semanas, el sistema corre un alto riesgo de colapsar en los meses que vienen.