El hueco fiscal de la salud

El ministro de salud, Alejandro Gaviria, parece decidido a dar las batallas más duras sobre los asuntos fundamentales de su cartera. Se le midió a reglamentar la eutanasia, suspender las fumigaciones con glifosato, y legalizar el aborto. Y ahora le propuso a la Comisión Tributaria cobrar un impuesto del 20 por ciento a las bebidas azucaradas no alcohólicas (gaseosas, refrescos y jugos de frutas empacados, entre otros). Nada menos.

Y eso no es todo. El ministro propuso, también, subir de forma gradual –entre el 0,25 y 1,65 por ciento– los aportes que hacen los trabajadores que ganen más de cuatro salarios mínimos. Con estas iniciativas recaudaría cerca de 3,9 billones de pesos al año solo para este sector.

Sus planteamientos provocaron una fuerte oposición de las compañías que fabrican y distribuyen las bebidas azucaradas. Según ellas, si se cobra el gravamen se produciría un drástico descenso en las ventas. El ministro señala que la propia Ocde (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico), recientemente le recomendó al gobierno continuar con los esfuerzos para financiar la salud “mediante la creación de impuestos dirigidos a productos que pueden contribuir a la carga de enfermedades crónicas: tabaco, bebidas alcohólicas y bebidas azucaradas”.

Gaviria recordó que hay riesgos de obesidad y diabetes en la población por el consumo de estas bebidas y mencionó el caso de México, la nación con la segunda población más obesa del planeta, que aprobó una reforma tributaria en 2013 que incluye gravámenes para las bebidas azucaradas y la comida con alta carga calórica, que se conoce popularmente como ‘comida chatarra’. Con altos impuestos se busca desestimular el consumo de estos productos, disminuir los riesgos de salud en la población y, de paso, generar millonarios recursos para el sector. La intención es cobrar un IVA del 20 por ciento a las gaseosas, que están excluidas de este impuesto, y subir del 16 al 20 el gravamen para los jugos de fruta empacados.

Independientemente del debate sobre el impacto que tiene este tipo de bebidas para la salud y si deben ser gravadas o no, el tema de fondo es que se requieren billonarios recursos para financiar un sector que afronta dos grandes huecos financieros. El más evidente salió de nuevo a relucir en las últimas semanas, tras las protestas de trabajadores y pacientes de varias clínicas y hospitales que demandan mayores recursos para salir de la crisis o prestar los servicios que se necesitan. Si bien los problemas financieros no son nuevos –comenzaron a aflorar hace más de diez años–, han llevado al sistema a un problema de funcionamiento en el que EPS, hospitales, clínicas, médicos, pacientes y gobierno se echan la culpa porque la plata no llega a tiempo o no alcanza. La situación es tan compleja que ni siquiera hay acuerdo sobre lo que se adeuda. Mientras clínicas y hospitales hablan de que las Empresas Promotoras de Salud (EPS) les deben 12 billones de pesos, el gobierno y las EPS estiman que lo adeudado no supera los 4 billones, los mismos que le hacen falta a la salud desde hace varios años y no han podido ser cubiertos.

Entre las múltiples causas de esta situación explosiva está la mayor demanda de medicamentos, procedimientos y servicios por parte de los usuarios. A través de tutelas o de los comités médico-científicos, miles de colombianos han tenido acceso a tratamientos costosos para sus enfermedades, que no estaban incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS). Para el gobierno, el crecimiento del ‘No POS’ es culpable, en gran parte, de las deudas acumuladas y del deterioro patrimonial de muchas empresas del régimen contributivo, que en la práctica están quebradas.

A ello se suma la presión tecnológica que farmacéuticas y laboratorios han hecho para ingresar al mercado nuevos productos muy costosos que ni siquiera están disponibles en países desarrollados. Por ejemplo, un tratamiento contra el cáncer de colon, que costaba hace unos años cerca de 1.500 dólares, hoy puede vale 150.000 dólares (más de 350 millones de pesos). Hay casos en los que se demanda un medicamento que cuesta 200.000 dólares y que solo le garantiza al paciente dos semanas más de vida.

La sola atención de cuatro enfermedades de alto riesgo, como el cáncer, la diabetes, la enfermedad coronaria y las del pulmón, le están costando al país más de 24 billones de pesos. Es decir, más del 60 por ciento de todos los recursos del sector, que superan los 30 billones de pesos.

También en la crisis del sector ha incidido el mayor crecimiento del régimen subsidiado (que no paga aportes) frente al contributivo y el hecho de que gran parte de los recursos que se giraba a los municipios para el pago en salud se perdió en los huecos de la corrupción. El presidente Juan Manuel Santos dijo la semana pasada, durante la rendición de cuentas del sector, que entre 2002 y 2010 alrededor de 530.000 millones de pesos quedaron en manos de paramilitares. “Recibimos el sistema en cuidados intensivos y con pronóstico muy reservado. Estaba quebrado, tenía falencias estructurales que lo hacían inviable”, dijo el mandatario.

El ministro de Salud, Alejandro Gaviria, anunció recientemente un paquete de medidas de choque que liberarán recursos por 1,5 billones de pesos con los que se busca tapar ese viejo hueco económico y solucionar los graves problemas de liquidez que asolan a muchas EPS e IPS a lo largo y ancho del país. De hecho, el Estado les va a ayudar a varias de estas entidades, a través de Findeter, para que obtengan créditos multimillonarios y puedan así pagar sus deudas.

Sin embargo, el ministro le dijo a SEMANA que además de tapar ese viejo déficit, también le preocupan las finanzas del sistema hacia el futuro, pues cálculos oficiales muestran que se requerirán cuatro billones de pesos nuevos al año para apalancar la mayor demanda de servicios. Esto porque la Ley Estatutaria, que elevó la salud a un derecho fundamental y obligó al Estado a darles a los colombianos un amplísimo plan de salud, va a demandar más recursos. “La propuesta que se hizo para aumentar los aportes y cobrarles un impuesto a las bebidas azucaradas no es para resolver los problemas actuales sino los futuros”, dijo Gaviria.

El gobierno ha tomado algunas medidas para cauterizar el desangre en la salud. Por ejemplo, se han regulado los precios de algunos medicamentos, ha puesto en marcha planes de prevención de enfermedades y prepara una propuesta para redefinir el paquete de beneficios para pagar por las tecnologías que demuestren efectividad. “Siempre va a haber presión por los recursos pero no podemos seguir pagando por todo. La responsabilidad del Estado tiene límites”, dice el ministro.

Sin embargo, expertos del sector consideran que a pesar de estas medidas no se ha cogido ‘el toro por los cuernos’ y que lo que se necesita es una reforma profunda del sistema. Juan Carlos Giraldo, presidente de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, afirma que el tema de la integración vertical se convirtió en un desangre y que faltó mayor gobernabilidad en el sistema de salud. También propone revisar el modelo de atención para que sea más preventivo y menos asistencial, disminuir la elevada fragmentación de entidades para atender a un solo paciente y revisar a fondo las EPS.

Para Giraldo, el panorama en 2016 es muy complicado porque las cifras macroeconómicas están muy apretadas y dice que será inocuo un mayor esfuerzo en materia fiscal si primero no se hace un gran cambio que garantice que la plata se va a gastar bien.

Lo cierto es que la complicada situación económica de la salud, que va a demandar más y más recursos, se presenta justo en momentos en los que el gobierno debe hacer fuertes ajustes en el gasto ante el desplome de los precios del petróleo y la sensación de que no hay más espacio para que los colombianos paguen más impuestos. De la forma como se solucione dependerá que la salud, que se encuentra en estado crítico hace tiempo, pueda sobrevivir.