Los planes complementarios de salud están en vilo por la reforma al sector, ¿qué esperar?

El año 2024 arrancó con una noticia que podría ser interpretada como un revés empresarial, pero que también representaría una muestra de los cambios que vendrían con la reforma a la salud. La EPS Sura anunció que no comercializará más su plan complementario, es decir, no recibirá nuevos afiliados para este servicio, pero seguirá atendiendo a los que ya lo tienen.

Sura es la tercera EPS más grande del país, con 5 millones de afiliados, y no explicó los motivos de su decisión, aun cuando sí dijo que seguirá ofreciendo sus demás planes voluntarios, que incluyen medicina prepagada y seguros de salud. La alerta se prende porque la reforma a la salud que se tramita en el Congreso no solo pretende transformar las EPS, sino también el esquema de funcionamiento de los planes voluntarios de salud. Estos ya no podrían seguirse apalancando en el sistema de salud general (Plan de Beneficios en Salud –antiguo POS–), sino que tendrían que hacerlo de forma independiente.

El argumento es que los planes voluntarios le cargan al sistema parte del gasto de atención de sus pacientes y se busca que con el dinero público ningún colombiano tenga ventaja de acceso a la salud. Si bien, de entrada, suena justo, vale la pena entender cómo funcionan los planes voluntarios de salud. Lo primero es que así se tenga una prepagada o un plan complementario es requisito estar afiliado a una EPS del régimen contributivo, incluso si la persona nunca usa sus servicios. Se exige como un componente de solidaridad para el sistema. Segundo, los planes voluntarios tienen coberturas anuales, que es el primer monto que se consume cuando hay una atención; si el tratamiento supera esa suma, el excedente se paga con el POS y es por eso que en caso de enfermedades de alto costo gran parte es financiada por la combinación del plan voluntario y del sistema de salud.

Los pacientes suelen no darse cuenta de que superaron el tope, pues es un trámite interno entre la EPS a la que están afiliados y su plan voluntario, que suelen ser de la misma empresa. Y aunque el Plan de Beneficios en Salud pague los excedentes, también es cierto que los 3,8 millones de colombianos que tienen planes voluntarios ayudan a descongestionar el sistema.

Por tanto, si la reforma se aprueba y los planes voluntarios se desligan del sistema general de salud, estos tendrían dos opciones para sobrevivir: se vuelven carísimos (reduciendo drásticamente las personas con acceso a ellos) o merman sus coberturas y los excedentes tendrían que correr por cuenta de los afiliados.

De ahí que el anuncio de Sura cause temor de un efecto dominó. Aunque varias EPS consultadas por este medio han asegurado que continúan brindando sus planes voluntarios sin ningún cambio significativo y están afiliando nuevos miembros, existe un miedo creciente de que los planes complementarios lleguen a su fin, al menos tal como están planteados hoy. Esto, porque, como su nombre lo indica, ellos complementan el servicio de las EPS, y si estas ya no siguen, pues los planes complementarios tampoco.

Ivón Granados, gerente de Mercadeo y Ventas de la Unidad Salud de Compensar, dice que llevan más de 28 años con el plan complementario, en el que cuentan hoy con más de 273.000 afiliados “a los que seguiremos prestando los servicios como lo hemos venido haciendo, pues confían en nosotros”.

Otro temor que existe por la incertidumbre relacionada con la reforma es que los planes voluntarios de salud aumenten más de lo habitual. Ante eso, Granados responde que, si bien hay inquietudes, en su caso han mantenido la aplicación de las mismas variables que tradicionalmente se usan para fijar los incrementos anuales del plan complementario: la nota técnica actuarial del producto, el estudio de la siniestralidad de la población afiliada, la frecuencia de uso de servicios y variables económicas, como la inflación y la tasa de cambio.

Si los planes complementarios no sobreviven a la reforma, los más afectados serían los colombianos de clase media (los pagan 1,3 millones de personas) que optan por una alternativa menos costosa que la medicina prepagada y quedarían en el limbo.