¿Por qué a las EPS no les gustó el cambio de fórmula para pagar los recobros?

Casi al mismo tiempo de que se presentara en Colombia el primer caso de covid-19 en marzo de 2020, ocurrió uno de los cambios más radicales en la atención del sistema de salud. Se trata de la llegada del modelo de presupuesto máximo, que busca dejar atrás el esquema con el que históricamente las entidades prestadoras de salud (EPS) recobraban sus servicios al Gobierno a través, primero, del Fosyga y, ahora, del Adres. Sin embargo, el cambio de fórmula no ha sido bien recibido por todas las EPS.

Para entender de dónde nace el modelo y la controversia que ha surgido, es necesario comprender el contexto. En Colombia la salud es un derecho fundamental y, salvo temas específicos que se excluyen, todo está incluido. Pero si no está financiado por lo que se denomina la unidad de pago por capitación (UPC), con lo que estructuran financieramente su operación las EPS, la responsabilidad es del Estado.

La operación para estas atenciones y tratamientos específicos que no estaban cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud (PBS), antes plan obligatorio, fue compleja: las EPS tenían que prestar el servicio, pagarles a los prestadores y cobrarle luego al Estado; se conoció como el modelo de recobro. Dicha situación también fue impulsada por las tutelas que ordenaban el cumplimiento de la atención.

Son tratamientos mucho más costosos que empezaron a representar un peso grande a las EPS –de los regímenes contributivo y subsidiado–, pues tenían que sacar recursos de sus operaciones normales para luego recobrar. Pero se encontraron con demoras, glosas y auditorías del Gobierno que hicieron inviable este modelo: muchos pagos no se efectuaron, otros están pendientes, y unos más, en pleitos jurídicos. Con la llegada del Gobierno Duque, se desarrolló una ley de punto final que buscaba sanear esa cartera, que, dependiendo de quién la enfrentaba, podía estimarse entre 5 y 8 billones de pesos.

Se juntaron dos hechos que desataron la problemática: por el lado de las EPS, tenían que financiar la operación a la expectativa del pago; y por el del Gobierno, una cantidad de cuentas que tampoco le interesaba mucho gestionar. Con un ingrediente adicional: en el régimen subsidiado los entes territoriales eran los responsables, pero la información no fluía, y la incertidumbre en el pago era mayor.

Toda esta filigrana operativa y financiera no era sostenible en el tiempo, ni por el lado del gasto, ni por el lado de la integralidad en la atención al usuario, ni por el lado financiero de las empresas.

Y surgió el modelo de presupuesto máximo. Este busca hacer un presupuesto anual para que, con esos recursos, las EPS gestionen, así como lo hacen con el plan básico de salud, los servicios que no están cubiertos y se evite el proceso de recobros y auditorías. Y con un pago anticipado garantizar un flujo de recursos al sistema y que se traslade a los proveedores. Inicialmente, se asignaron 3,8 billones de pesos.

Esos recursos se pagan mensualmente de acuerdo con la población afiliada a la EPS, y se ajustan los montos basándose en la cifra de afiliados. Pero es un mercado dinámico por traslados voluntarios o por liquidaciones de algunas de estas entidades, cuyas personas vinculadas se les asignan a otra. En los primeros ocho meses de 2021, hubo cerca de 21.000 traslados voluntarios, aunque por intervención administrativa para liquidar EPS –como Ambuq, Comfamiliar Nariño y Comparta– se trasladaron más de 2,4 millones de usuarios.

Además, surgieron dos hechos con el régimen subsidiado. Uno en el que la información, a diferencia del contributivo, no fluía en los entes territoriales, y registros y radicaciones no tenían una cultura de información de calidad, generando subregistros; y otro, como comentó una fuente del Gobierno, en el que se aumentó el consumo en el régimen subsidiado, casi que en contravía de lo que pasaba, pues por cuenta de la pandemia muchos servicios no se usaron por temor al contagio.

La preocupación

Fuentes de algunas EPS consultadas por SEMANA, que prefieren mantener sus nombres en reserva, explicaron lo que para ellos es la problemática. Por un lado, a pesar de la ley de punto final, todavía hay cuentas cuyo pago de 2018 y 2019 no ha sido resuelto. Algunos calculan la cifra pendiente cercana a los 2 billones de pesos.

Por otro lado, consideran que los montos fijados por el Gobierno en el inicio del modelo de los presupuestos máximos son insuficientes. Pero la situación se ha agravado por el traslado de usuarios a las EPS que están operando, lo que les representa crecimientos en el número de personas que atienden. “Nosotros hemos crecido 45 por ciento en usuarios y, sin embargo, el monto que recibimos solo creció 10 por ciento”, dice una de las EPS consultadas. Esto significa que los recursos que reciben por usuario son menores. El ajuste está tomando tiempo y no es suficiente, agrega.

Para ellos, hay EPS ganadoras y perdedoras. A las primeras les asignan recursos con una base de usuarios anterior, aunque en los últimos meses se estén retirando; y las segundas reciben esos usuarios, pero no les dan los recursos por ellos o las cifras no se actualizan.

Además, el nuevo modelo coincidió con la pandemia. En principio, los usuarios se abstuvieron de usar servicios de salud por miedo al contagio, pero este año empezaron a emplearlos y lo que estaba represado avanzó. “En 2021 ya se siente el desbalance en el flujo de caja, porque estamos atendiendo los servicios que se quedaron pendientes de 2020”, explica un vocero de una EPS.

Para una de las EPS más grandes del país, si no hay actualizaciones tanto en los valores de presupuesto máximo como en lo que reciben por el número de usuarios, la prestación del servicio se puede afectar. Asimismo, no se ha definido qué pasa con todo lo que está por fuera de la cobertura y puede perder control y poner en riesgo el sistema y los pagos a IPS y laboratorios. A su juicio, las acumulaciones las estiman en cerca de un billón de pesos este año y para el próximo podrían subir esa misma cifra; además, se podría estar castigando la eficiencia de las EPS que por años han hecho la tarea.

Qué responde el Gobierno

La visión del Gobierno no coincide con la de algunas EPS. Según la viceministra de Protección Social, María Andrea Godoy, no existe deuda con respecto a la prestación de servicios no financiados con UPC en lo relacionado con presupuesto máximo, “teniendo en cuenta que los recursos se reciben de manera anticipada”. La metodología, señala, contempla que se pueden realizar ajustes por vigencia, pero es necesario que las EPS realicen el reporte de información. “Actualmente, se asignará por concepto de ajuste para la vigencia 2020 poco más de 630.000 millones de pesos para las EPS de ambos regímenes de acuerdo con la información reportada por ellas”, dice Godoy.

Para el Gobierno, la dificultad que afronta ahora el modelo está en el reporte de información a la plataforma tecnológica Mipres. “Cuando iniciamos el seguimiento al cierre del ciclo de suministro, había EPS que tan solo tenían reportado un millón de pesos, e incluso ningún valor. Adicionalmente, no había calidad en el reporte de dicha información, dado que había registros con valores en cero pesos, sin cantidades entregadas. Con el paso del tiempo, se ha mejorado dicho reporte garantizando la calidad de los datos”, explica la viceministra. Según ella, se realiza un ajuste cuatrimestral por traslados de afiliados. Durante la vigencia 2021, se han hecho dos ajustes por estos traslados, uno en mayo y otro en agosto. Este ajuste se efectúa con el total de la población trasladada. Para las EPS en liquidación, se reconocen recursos hasta el día que prestaron servicios, y sus recursos se reasignan a las EPS receptoras de afiliados trasladados.

Godoy aclara que el hecho de ajustar por traslados no implica que les sobre dinero a las EPS. La dinámica de los recursos del presupuesto máximo determina que el valor global es reasignado, es decir que lo que se retira de una EPS lo recibe otra con el fin de que esta siga contando con los recursos para la debida prestación de los servicios al afiliado que recibe; “por tanto, este movimiento no genera un superávit presupuestal”, añade.

Afirma que, teniendo en cuenta la naturaleza del presupuesto máximo, entendido como una bolsa de recursos entregada de forma ex ante para ser administrado, con valores estimados destinados exclusivamente al pago de tecnologías en salud no financiadas con UPC, “no hay valores de intermediación, sino la optimización de los recursos asignados”. Es decir, para el Gobierno, la forma de gestionar las tecnologías no financiadas con UPC cambió de fondo con presupuesto máximo: “El hecho de que los valores de los presupuestos máximos sean girados mensualmente a las EPS implica que se tiene mayor liquidez en el sistema; por otra parte, las EPS pueden gestionar las tecnologías en salud que requieren conforme a lo dispuesto en el acuerdo de voluntades celebrado con sus proveedores. Ahora bien, en presupuesto máximo también opera el giro directo (a IPS y proveedores), si así lo desean, con el fin de garantizar liquidez”, puntualiza la viceministra.

En medio de la prueba ácida que ha representado la pandemia, es fundamental asegurar la sostenibilidad del sistema de salud en el país, que, a pesar de las críticas, sigue siendo uno de los de avanzada en el mundo.