Nueva EPS: El lío de la reforma a la salud no es el qué sino el cómo

Ser la EPS más grande de Colombia, con casi 10 millones de afiliados, es una tarea titánica que implica el movimiento de grandes sumas de dinero. Prueba de ello es que la Nueva EPS es hoy la décima empresa más grande del país por sus ingresos, que el año pasado fueron de 14,6 billones de pesos, superando a gigantes como Claro y D1.

Sin embargo, esa facturación billonaria no es sinónimo de grandes rentabilidades, pues las utilidades de las EPS en 2022, en su mayoría, fueron negativas o bajas frente a los recursos que reciben. En el caso de la Nueva EPS, que es propiedad del Estado y de las cajas de compensación, los excedentes fueron de 10.400 millones de pesos.

José Fernando Cardona, presidente de la Nueva EPS, explica que los mayores ingresos se deben al crecimiento en afiliados. El año pasado recibieron 1,4 millones, impulsados por dos elementos: la cesión de afiliados de EPS en liquidación y los traslados que voluntariamente hacen las personas entre EPS. En cuanto a las bajas utilidades frente a los ingresos aclara que sus gastos están al alza por un incremento de la siniestralidad (que está en 96 por ciento). El resultado es que, el año pasado, de cada 100 pesos que recibían 96 se iban a pagar los servicios que prestan a sus afiliados.

“Cuando se ve que de 14 billones de pesos de ingresos todo se va en prestación de servicios de salud, significa que la UPC (Unidad de Pago por Capitación) no permite tener márgenes. Lo que uno tiene que hacer es esfuerzos desde el control de los gastos administrativos para tratar de generar algunos excedentes”, detalla. En su caso, a los gastos administrativos destinan 3,9 por ciento de sus ingresos frente a 8 - 10 por ciento del sector.

Insiste en que la UPC –que es el valor anual que reconoce el Gobierno a las EPS por cada afiliado para cubrir las prestaciones en salud– está estructurada para financiar el gasto en salud, pero no genera margen para poder constituir patrimonio. Por eso, en la Nueva EPS, reinvierten todos los excedentes básicamente en tecnología, y son los accionistas los que han tenido que capitalizar para fortalecer el patrimonio. El año pasado capitalizaron a la entidad con 110.000 millones de pesos.

COVID de larga duración Cardona comenta que la siniestralidad ha subido porque la demanda de servicios y de tecnologías nuevas de salud viene al alza. Además, al recibir afiliados de EPS en problemas, muchos llegan con una elevada carga de enfermedad. Otro punto clave es el llamado long covid o covid de larga duración, que hoy padecen muchas personas que sufrieron la enfermedad: en teoría la superaron, pero quedaron con temas respiratorios, cardiovasculares y de salud mental. “Son las secuelas de esa pandemia y el long covid se determina seis meses después de haber superado el cuadro agudo. En esa condición tenemos a numerosos afiliados con fibrosis respiratorias, arritmias o condiciones especiales”, dice.

En cuanto a la demanda por tecnología médica, añade que está aumentando, especialmente para el cáncer, donde se desarrollan constantemente nuevos medicamentos, lo que genera una presión financiera. Con el envejecimiento de la población, también aumentan los casos de cáncer. Además, ha habido avances terapéuticos significativos en enfermedades crónicas como las cardiovasculares y la diabetes, lo que implica la incorporación de nuevos tratamientos y medicinas.

¿Medicamentos escasos? “Hay dos factores clave que afectan la disponibilidad de medicamentos. Uno es el desabastecimiento mundial de materias primas, como el principio activo, y los empaques, como los blísteres, que están hechos de aluminio, un material que experimentó escasez. Esta falta de blísteres afectó a medicamentos como el Losartán. El otro factor es local y se relaciona con la capacidad limitada de los laboratorios; por ejemplo, se solicitaban un millón de unidades, pero solo llegaban 600.000”, señala Cardona y recuerda que en un momento dado hubo 1.300 moléculas con atrasos o dificultades de abastecimiento. Aunque esta situación se ha ido superando, aún persisten problemas con algunos medicamentos. Además, los licenciamientos del Invima tienen un retraso de 24 meses, lo que también contribuye a la situación, aunque lo considera marginal en comparación con otros factores. “En general, los pacientes son los más afectados por esta situación, ya que no pueden interrumpir sus tratamientos debido a la falta de medicinas”, subraya.

Ante esto, la respuesta de la EPS fue trabajar con los médicos para reformular con moléculas sustitutas y con los laboratorios para mejorar el abastecimiento. Comenta que, precisamente, la provisión de medicamentos para los pacientes con condición crónica, hoy asegurados por las EPS, hace que este grupo sea uno de los más temerosos con la reforma a la salud.

Dice que la propuesta de que haya un solo pagador a las IPS por los retrasos de las EPS no tiene en cuenta que tanto hospitales como EPS tienen recursos atrapados y que eso afecta la cadena de pagos. “Tenemos recursos atrapados de una cuenta que se conoce como presupuestos máximos, que son los dineros para medicamentos y servicios que no están en el plan de beneficios y que se financian con el presupuesto nacional. Ya nos pagaron 2021, pero nos falta una buena parte de 2022. También tenemos recursos pendientes del saneamiento de lo que se conoce como no POS, que son importantes y que no hemos podido resolver con la Adres”, anota y agrega que afirmar que su actividad es solo transferir dinero del Estado a los prestadores es incorrecta, ya que su labor va más allá de la tesorería.

Ellos gestionan su grupo poblacional, recopilando información sobre su salud, edad y enfermedades, para determinar las necesidades y organizar una red que garantice los servicios. “Le pongo el caso del Amazonas, donde tengo al 60 por ciento de la población. Allá sé quiénes están enfermos de X, Y y Z. Sé a quiénes puedo atender allá y a quiénes debo trasladar a otras ciudades para que puedan ser tratados, regresar a su entorno, continuar con su tratamiento y entregarles los medicamentos. Además, gestiono para que los recursos alcancen. Entonces, vamos más allá de simplemente intermediar recursos”, puntualiza.

Admite que el sistema de salud tiene rezagos importantes y brechas que cerrar. “Estamos convencidos de que se requiere una mirada diferente sobre la atención primaria en los territorios, zonas dispersas y rurales y en eso estamos de acuerdo con el Gobierno, pero no en que por resolver la situación de esos territorios tengamos que acabar con todo lo demás. Estamos convencidos de que hay que profundizar en promoción y prevención, dignificar el talento humano, consolidar la actuación de entidades territoriales, el Ministerio, EPS y todos los actores para lograr mejores coberturas. Eso nadie lo discute. El problema no está en el qué sino en los cómos”, concluye Cardona.