Salud
Diagnóstico reservado
Alejandro Gaviria se atrevió a plantear los problemas de fondo del sistema de salud y a sacudir los intereses que asfixian el sistema. Sin embargo, su reforma tiene pocos amigos y mucho camino por recorrer.
27 de junio de 2013
Parecería que la reforma estatutaria a la salud aprobada el 20 de junio no dejó contento a nadie. Las EPS, los productores de medicinas, los analistas y algunos congresistas hacen cola para atacarla. Quizás el Gobierno puede anotarse como victoria que, en un tema crítico al que se oponen poderosísimos intereses, nadie está acusando al ministro Alejandro Gaviria de ser parcial y beneficiar a otro. Todos se sienten universalmente perjudicados.
Aprobada la ley estatutaria, el próximo semestre viene el debate de la ley ordinaria, cuando se definirán los mecanismos concretos que darán forma al nuevo sistema. El proyecto tiene enemigos por todas partes, pero hay un terreno ganado con la aprobación de la ley estatutaria .
Quedaron aprobados unos principios fundamentales sobre el deber ser del sistema de salud. La ley obliga al Estado a garantizar la salud como un derecho fundamental y a realizar evaluaciones continuas sobre el goce efectivo de ese derecho; intervenir el mercado de medicamentos e insumos para optimizar su utilización; y asegurar la integralidad en la prestación de dichos servicios. Estos mandatos de la estatutaria se convertirán en caballo de batalla para el Ministro cuando lleguen los debates de la ley ordinaria.
¿Por qué? Nadie controvierte que el actual sistema de salud no logra proteger los principios fundamentales recién definidos. La bandera del ministro Gaviria será que hace falta un cambio mayúsculo para poder cumplir con los mandatos de la ley estatutaria.
El diagnóstico de Gaviria señala que la causa de los males es la nefasta arquitectura de incentivos en el sistema de salud actual. Males del sistema como la concentración de la atención en las regiones de mayor ingreso y la preferencia por tratar enfermos avanzados, hospitalizar y formular medicamentos de alto costo, en lugar de tener estrategias de prevención en el largo plazo, no ocurren porque los gerentes de EPS y hospitales estén dejando de hacer su tarea. Al contrario, ocurren porque ellos trabajan muy eficientemente en aprovechar los incentivos que el sistema actual ofrece a sus empresas.
Si el cambio requerido es estructural, la solución también debe serlo. La propuesta de Gaviria está lejos de ser perfecta o completa, pero habrá logrado mucho si el país termina por entender la magnitud del cambio requerido. Por lo demás, la reforma propone abrir las puertas a un modelo participativo donde la sociedad colombiana será la que decida hasta dónde quiere llegar en términos de calidad de su sistema de salud, algo indiscutiblemente riesgoso.
Controversia
La ley estatutaria aprobó un marco general, pero ahora viene lo más difícil, lograr los mecanismos concretos que se materializarán en la ley ordinaria. Como lo afirmó Juan Carlos Giraldo, director de la Asociación Colombiana de Clínicas y Hospitales (ACCH), “se creó un marco donde se reiteró que la salud es un derecho fundamental, pero si la ley ordinaria no se ejecuta como debe ser, será un marco vacío”.
Las definiciones en la propuesta de ley ordinaria (ver recuadro) han suscitado una fuerte controversia. Todo el mundo critica y para encontrar alguien que defienda la ley hay que buscarlo como aguja en un pajar.
Respecto al tema del fondo Salud-Mía, el Gobierno estima que los costos de operación, funcionamiento y desarrollo tecnológico de la nueva entidad se acercarán a $55.000 millones del año 2016.
Sin embargo, confluyen críticas de todas partes. Los costos de administración son una cosa, pero otra distinta es el nivel de capacidad que debe tener un ente que asignará billones de pesos en medicamentos y órdenes hospitalarias. “Una entidad que maneje $30 billones, pague a más de 15.000 IPS y afilie a más de 45 millones de personas no existe ni en Dinamarca”, afirma Leonardo Villar, de Fedesarrollo. “La implementación tardaría años; miremos qué está pasando con Colpensiones o lo que pasó con el Fosyga”, señala Jaime Arias, de Acemi, quien se opone a lo que ve como ambigüedad e indefinición en esta figura. “Si hay un gran asegurador estatal, pues que asuma los riesgos. Y si va a ser pagador, pues que revise las cuentas”, sentencia Arias.
Para Giraldo, de la ACCH, es conveniente que el Gobierno retome el control de todos los recursos para evitar que se destinen a fines diferentes a la salud, como sucedió con algunas EPS.
El ministro Gaviria considera que existen antecedentes de entidades de este tipo (ver entrevista página 44), pues esta sería una gran tesorería, comparable a la Tesorería General de la Nación. El fondo estaría bajo la vigilancia y control de la Superfinanciera. La ACCH ha propuesto una supra-auditoría que audite el trabajo de los gestores.
Adiós a las EPS
La figura de los Gestores de salud también ha generado críticas desde ambos lados del espectro, al punto de llegar a una contradicción extrema. Acemi y Afidro afirman que no se deben desconocer los avances de la Ley 100 al acabar con el modelo de aseguramiento. Entre tanto, el senador Jorge Enrique Robledo señala que “en forma solapada, las reformas a la salud mantienen intacto el modelo de la Ley 100 y el negocio de las EPS”.
La transformación de las EPS es uno de los puntos más importantes en la propuesta. Con la llegada de los Gestores de salud, ellas desaparecen. Las que decidan dar el paso para transformarse en Gestores no harán recaudo ni afiliación, no manejarán recursos públicos, no serán dueñas de clínicas, no podrán estar por todo el país sino en las regiones definidas por el Gobierno (podrían tener entidades adscritas en otras regiones, pero solamente si se trata de filiales). Además, no pueden prohibir a nadie el acceso a los servicios.
Arias, de Acemi, ha afirmado que las EPS necesitan conservar el contacto con el afiliado y mantener la atención básica “para poder ejercer su función de gestionar el riesgo de la salud y no ser unas simples mensajeras de facturas”. Sin embargo, lo que las EPS llaman gestionar el riesgo en salud, para el Gobierno es una concentración del cubrimiento en las poblaciones que tienen menos probabilidad de enfermarse. Por eso, la propuesta insiste en que la remuneración a los Gestores no solo dependería del número de personas atendidas, sino de los resultados en salud en las regiones que les serán asignadas.
Además, Acemi considera que ante mayores exigencias de patrimonio y reservas, muchas de las grandes EPS del contributivo no verían incentivos para seguir en el negocio, por lo que se estaría castigando a las buenas por las malas. Fedesarrollo parece estar de acuerdo, cuando su director afirma que “es muy difícil que alguien asuma los riesgos sin manejar la plata ni tener los afiliados”, y agrega que si el fondo Salud-Mía gira todo lo que le pidan las Gestoras, se estaría invitando a una gran corrupción.
Otros agentes, como la ACCH, creen que la labor de los Gestores debería centrarse en la administración y auditoría del sistema.
Para Francisco de Paula Gómez, presidente de Afidro, el debate del sistema se volvió perverso y alberga un error conceptual, pues se piensa que acabando con unos actores se resuelven los problemas. “El modelo de aseguramiento tiene que sobrevivir”, afirma.
El papel de los Gestores como articuladores de redes, conformadas por hospitales y clínicas que prestarán todos los servicios contemplados en Mi-Plan en una zona geográfica determinada, también genera debate. La discusión se refiere a quién tendrá el liderazgo en la organización de estas redes: ¿los Gestores, o los propios hospitales? ¿Quién tendrá más poder? “Si las redes son lideradas por los hospitales, se corre el riesgo de cartelización, que podría quebrar al Gestor. Si los líderes son los Gestores, se corre el riesgo de que comiencen a negar el servicio para mejorar sus balances, como ocurre ahora”, dice Giraldo, de la ACCH.
La integración vertical de Gestores de Servicios de Salud y Prestadores de Servicios de Salud queda prohibida, salvo en la prestación primaria de servicios. Las EPS afirman que su integración vertical hospitalaria era baja (5,8% de las camas hospitalarias) y que no es conveniente eliminarla en el primer nivel de atención, pues se les quita a las Gestoras las herramientas para hacer el control del gasto hospitalario. No obstante, hay consenso en que no debe haber integración vertical.
Sin embargo, durante el trámite de la ley ordinaria en el Congreso se permitió que jugadores como las Cajas de Compensación puedan ejercer como Gestores y Prestadores. Son muchos quienes ya comienzan a verlas como las nuevas EPS. Este trato preferencial seguramente será objeto de debate el próximo semestre.
Quién paga la cuenta
Para los economistas de Fedesarrollo y Anif, la reforma va a generar un mayor esfuerzo fiscal y va a hacer insostenible financieramente el sistema de salud. Con la ley estatutaria el país decidió que se iba tener un POS ilimitado y progresivo (y definir sólo una pequeña lista de exclusiones), que habrá autonomía médica y que se formalizarán unos 250.000 empleados del sector. La gran pregunta es quién firma el cheque.
Según Anif, la homologación hacia arriba de los sistemas POS tendrá un costo adicional que estará entre 2% y 3% del PIB por año, elevando el gasto de salud del actual 8% del PIB a 11% antes de 2020. Otros analistas consideran que el ajuste a las condiciones laborales de las ESE podría costar $2 billones adicionales. Para Acemi, si no hay con qué pagar, se está engañando a la gente. Las tutelas van a aumentar, afirma, pero ahora serían contra el mismo Estado.
El Gobierno afirma que el derecho en Colombia ya era ilimitado en la práctica (a través de los recobros) y la ley estatutaria puso límites, pues los recursos públicos no podrán destinarse a servicios o tecnologías que tengan como finalidad lo cosmético o lo suntuario, en los que no exista evidencia científica, cuyo uso no haya sido autorizado o estén en fase de experimentación. Además, dice el Ministro, no se pretende pagar de todo sino ir poniéndonos de acuerdo como sociedad en cuanto a qué va a financiar el sistema.
Los debates de la ley ordinaria de salud estarán entre los más importantes en la próxima legislatura. Sin embargo, se corre el riesgo de que sean capturados por los intereses del sistema si los usuarios no se informan bien y no hacen sentir su presencia. Además, el debate se dará en pleno proceso electoral. La reforma del ministro Gaviria no es perfecta, pero ofrece a la gente la posibilidad de manifestarse. Es vital que esa oportunidad sea aprovechada.
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ENTREVISTA CON EL MINISTRO
Aprobada la ley estatutaria, el próximo semestre viene el debate de la ley ordinaria, cuando se definirán los mecanismos concretos que darán forma al nuevo sistema. El proyecto tiene enemigos por todas partes, pero hay un terreno ganado con la aprobación de la ley estatutaria .
Quedaron aprobados unos principios fundamentales sobre el deber ser del sistema de salud. La ley obliga al Estado a garantizar la salud como un derecho fundamental y a realizar evaluaciones continuas sobre el goce efectivo de ese derecho; intervenir el mercado de medicamentos e insumos para optimizar su utilización; y asegurar la integralidad en la prestación de dichos servicios. Estos mandatos de la estatutaria se convertirán en caballo de batalla para el Ministro cuando lleguen los debates de la ley ordinaria.
¿Por qué? Nadie controvierte que el actual sistema de salud no logra proteger los principios fundamentales recién definidos. La bandera del ministro Gaviria será que hace falta un cambio mayúsculo para poder cumplir con los mandatos de la ley estatutaria.
El diagnóstico de Gaviria señala que la causa de los males es la nefasta arquitectura de incentivos en el sistema de salud actual. Males del sistema como la concentración de la atención en las regiones de mayor ingreso y la preferencia por tratar enfermos avanzados, hospitalizar y formular medicamentos de alto costo, en lugar de tener estrategias de prevención en el largo plazo, no ocurren porque los gerentes de EPS y hospitales estén dejando de hacer su tarea. Al contrario, ocurren porque ellos trabajan muy eficientemente en aprovechar los incentivos que el sistema actual ofrece a sus empresas.
Si el cambio requerido es estructural, la solución también debe serlo. La propuesta de Gaviria está lejos de ser perfecta o completa, pero habrá logrado mucho si el país termina por entender la magnitud del cambio requerido. Por lo demás, la reforma propone abrir las puertas a un modelo participativo donde la sociedad colombiana será la que decida hasta dónde quiere llegar en términos de calidad de su sistema de salud, algo indiscutiblemente riesgoso.
Controversia
La ley estatutaria aprobó un marco general, pero ahora viene lo más difícil, lograr los mecanismos concretos que se materializarán en la ley ordinaria. Como lo afirmó Juan Carlos Giraldo, director de la Asociación Colombiana de Clínicas y Hospitales (ACCH), “se creó un marco donde se reiteró que la salud es un derecho fundamental, pero si la ley ordinaria no se ejecuta como debe ser, será un marco vacío”.
Las definiciones en la propuesta de ley ordinaria (ver recuadro) han suscitado una fuerte controversia. Todo el mundo critica y para encontrar alguien que defienda la ley hay que buscarlo como aguja en un pajar.
Respecto al tema del fondo Salud-Mía, el Gobierno estima que los costos de operación, funcionamiento y desarrollo tecnológico de la nueva entidad se acercarán a $55.000 millones del año 2016.
Sin embargo, confluyen críticas de todas partes. Los costos de administración son una cosa, pero otra distinta es el nivel de capacidad que debe tener un ente que asignará billones de pesos en medicamentos y órdenes hospitalarias. “Una entidad que maneje $30 billones, pague a más de 15.000 IPS y afilie a más de 45 millones de personas no existe ni en Dinamarca”, afirma Leonardo Villar, de Fedesarrollo. “La implementación tardaría años; miremos qué está pasando con Colpensiones o lo que pasó con el Fosyga”, señala Jaime Arias, de Acemi, quien se opone a lo que ve como ambigüedad e indefinición en esta figura. “Si hay un gran asegurador estatal, pues que asuma los riesgos. Y si va a ser pagador, pues que revise las cuentas”, sentencia Arias.
Para Giraldo, de la ACCH, es conveniente que el Gobierno retome el control de todos los recursos para evitar que se destinen a fines diferentes a la salud, como sucedió con algunas EPS.
El ministro Gaviria considera que existen antecedentes de entidades de este tipo (ver entrevista página 44), pues esta sería una gran tesorería, comparable a la Tesorería General de la Nación. El fondo estaría bajo la vigilancia y control de la Superfinanciera. La ACCH ha propuesto una supra-auditoría que audite el trabajo de los gestores.
Adiós a las EPS
La figura de los Gestores de salud también ha generado críticas desde ambos lados del espectro, al punto de llegar a una contradicción extrema. Acemi y Afidro afirman que no se deben desconocer los avances de la Ley 100 al acabar con el modelo de aseguramiento. Entre tanto, el senador Jorge Enrique Robledo señala que “en forma solapada, las reformas a la salud mantienen intacto el modelo de la Ley 100 y el negocio de las EPS”.
La transformación de las EPS es uno de los puntos más importantes en la propuesta. Con la llegada de los Gestores de salud, ellas desaparecen. Las que decidan dar el paso para transformarse en Gestores no harán recaudo ni afiliación, no manejarán recursos públicos, no serán dueñas de clínicas, no podrán estar por todo el país sino en las regiones definidas por el Gobierno (podrían tener entidades adscritas en otras regiones, pero solamente si se trata de filiales). Además, no pueden prohibir a nadie el acceso a los servicios.
Arias, de Acemi, ha afirmado que las EPS necesitan conservar el contacto con el afiliado y mantener la atención básica “para poder ejercer su función de gestionar el riesgo de la salud y no ser unas simples mensajeras de facturas”. Sin embargo, lo que las EPS llaman gestionar el riesgo en salud, para el Gobierno es una concentración del cubrimiento en las poblaciones que tienen menos probabilidad de enfermarse. Por eso, la propuesta insiste en que la remuneración a los Gestores no solo dependería del número de personas atendidas, sino de los resultados en salud en las regiones que les serán asignadas.
Además, Acemi considera que ante mayores exigencias de patrimonio y reservas, muchas de las grandes EPS del contributivo no verían incentivos para seguir en el negocio, por lo que se estaría castigando a las buenas por las malas. Fedesarrollo parece estar de acuerdo, cuando su director afirma que “es muy difícil que alguien asuma los riesgos sin manejar la plata ni tener los afiliados”, y agrega que si el fondo Salud-Mía gira todo lo que le pidan las Gestoras, se estaría invitando a una gran corrupción.
Otros agentes, como la ACCH, creen que la labor de los Gestores debería centrarse en la administración y auditoría del sistema.
Para Francisco de Paula Gómez, presidente de Afidro, el debate del sistema se volvió perverso y alberga un error conceptual, pues se piensa que acabando con unos actores se resuelven los problemas. “El modelo de aseguramiento tiene que sobrevivir”, afirma.
El papel de los Gestores como articuladores de redes, conformadas por hospitales y clínicas que prestarán todos los servicios contemplados en Mi-Plan en una zona geográfica determinada, también genera debate. La discusión se refiere a quién tendrá el liderazgo en la organización de estas redes: ¿los Gestores, o los propios hospitales? ¿Quién tendrá más poder? “Si las redes son lideradas por los hospitales, se corre el riesgo de cartelización, que podría quebrar al Gestor. Si los líderes son los Gestores, se corre el riesgo de que comiencen a negar el servicio para mejorar sus balances, como ocurre ahora”, dice Giraldo, de la ACCH.
La integración vertical de Gestores de Servicios de Salud y Prestadores de Servicios de Salud queda prohibida, salvo en la prestación primaria de servicios. Las EPS afirman que su integración vertical hospitalaria era baja (5,8% de las camas hospitalarias) y que no es conveniente eliminarla en el primer nivel de atención, pues se les quita a las Gestoras las herramientas para hacer el control del gasto hospitalario. No obstante, hay consenso en que no debe haber integración vertical.
Sin embargo, durante el trámite de la ley ordinaria en el Congreso se permitió que jugadores como las Cajas de Compensación puedan ejercer como Gestores y Prestadores. Son muchos quienes ya comienzan a verlas como las nuevas EPS. Este trato preferencial seguramente será objeto de debate el próximo semestre.
Quién paga la cuenta
Para los economistas de Fedesarrollo y Anif, la reforma va a generar un mayor esfuerzo fiscal y va a hacer insostenible financieramente el sistema de salud. Con la ley estatutaria el país decidió que se iba tener un POS ilimitado y progresivo (y definir sólo una pequeña lista de exclusiones), que habrá autonomía médica y que se formalizarán unos 250.000 empleados del sector. La gran pregunta es quién firma el cheque.
Según Anif, la homologación hacia arriba de los sistemas POS tendrá un costo adicional que estará entre 2% y 3% del PIB por año, elevando el gasto de salud del actual 8% del PIB a 11% antes de 2020. Otros analistas consideran que el ajuste a las condiciones laborales de las ESE podría costar $2 billones adicionales. Para Acemi, si no hay con qué pagar, se está engañando a la gente. Las tutelas van a aumentar, afirma, pero ahora serían contra el mismo Estado.
El Gobierno afirma que el derecho en Colombia ya era ilimitado en la práctica (a través de los recobros) y la ley estatutaria puso límites, pues los recursos públicos no podrán destinarse a servicios o tecnologías que tengan como finalidad lo cosmético o lo suntuario, en los que no exista evidencia científica, cuyo uso no haya sido autorizado o estén en fase de experimentación. Además, dice el Ministro, no se pretende pagar de todo sino ir poniéndonos de acuerdo como sociedad en cuanto a qué va a financiar el sistema.
Los debates de la ley ordinaria de salud estarán entre los más importantes en la próxima legislatura. Sin embargo, se corre el riesgo de que sean capturados por los intereses del sistema si los usuarios no se informan bien y no hacen sentir su presencia. Además, el debate se dará en pleno proceso electoral. La reforma del ministro Gaviria no es perfecta, pero ofrece a la gente la posibilidad de manifestarse. Es vital que esa oportunidad sea aprovechada.
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ENTREVISTA CON EL MINISTRO
“Si nadie está contento es porque algo estaré haciendo bien”
El ministro de Salud y Protección Social, Alejandro Gaviria, habló con Dinero sobre la reforma a la salud. Se defiende de los críticos y dice que su gran reto es lograr que los ciudadanos confíen en el sistema.
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