Ojo: en estas situaciones no se debe pagar una incapacidad laboral

Es importante mencionar que las incapacidades por alguna enfermedad de origen común son reconocidas y pagadas por las Entidades Promotoras de Salud (EPS); y las relacionadas con accidentes de trabajo, por la ARL. Sin embargo, hay causales que determinan la suspensión de este pago.

Vale recordar que de acuerdo con el artículo 2.1.13.4 del decreto 780 de 2016, del Sector Salud y Protección Social, se explica que la incapacidad por enfermedad general se hace con el reconocimiento de la EPS y el pago pertinente, siempre y cuando “los afiliados cotizantes hubieren efectuado aportes por un mínimo de cuatro (4) semanas”.

Lo que quiere decir que según lo registrado en el artículo 2.9.1.1 quienes no hayan pagado dos periodos seguidos de las cotizaciones del trabajador, pueden ver suspendidos sus planes de beneficios por parte de la EPS.

No obstante, el decreto también asegura que los pagos de incapacidades no se efectuarán si los tratamientos realizados tienen un fin estético y tampoco se encuentren contemplados en el plan de beneficios que una vez se adquirió.

“Cuando la incapacidad de origen común tenga origen en tratamientos con fines estéticos y sus complicaciones, o se derive de tratamientos que acrediten los criterios de exclusión definidos el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015″, se puede leer en el documento público.

Línea seguida, en el artículo 2.2.3.7.1 con título “Situaciones de Abuso de Derecho” se estipula que hay una so pena de suspensión de pagos económicos, cuando el paciente no haya seguido el debido tratamiento médico, ni asistido a citas exámenes o valoraciones. Incluso añade que por lo menos debe hacer una asistencia del 30 % de cada uno de los procedimientos que buscan una efectiva rehabilitación para el paciente.

Pero si hay alguna anomalía o irregularidad “o posible fraude en alguna de las etapas del curso de la incapacidad, el caso se pondrá en conocimiento de las autoridades competentes, quedando obligado a ello quien detecte tal situación.”

Es entonces, que todo aquel comportamiento que busque un pago económico con datos falsos de cobrar la incapacidad, ya sea en las dos entidades: tanto en la administradora de riesgos laborales y el Sistema General de Seguridad Social, entre otras, será también puesta a conocimiento de la Fiscalía General de la Nación.

Asimismo, luego de una comunicación por escrito con el usuario de lo ocurrido y quizá su reincidencia “se procederá a suspender el pago de la prestación económica, mientras se suscribe el acuerdo en los términos antes expuestos y se evidencie el cumplimiento de las órdenes prescritas por el profesional de la salud. Esta suspensión será informada al aportante”, señala.

Finalmente, el llevar a cabo una actividad extra con ingresos económicos durante una incapacidad puede también ocasionar la suspensión del pago de la misma.

¿Cómo se reconocen las incapacidades?

Cabe recordar que, para poder tener reconocimiento y el pago de incapacidades de origen común, se debe:

• Estar afiliado al Sistema General de Seguridad Social, apareciendo como cotizante.
• Como mínimo haber cotizado cuatro semanas antes de la incapacidad.
• Tener el certificado o la autorización de la incapacidad del profesional de salud que se encuentre respaldado por una EPS.

Por otro lado, cuando las incapacidades de origen común se extienden por más de 540 días, el artículo 2.2.3.6.1 puntualiza que las entidades prestadoras del servicio, las reconocerán, sí:

• El paciente no ha mejorado, siempre y cuando haya seguido las indicaciones prescritas de un médico.
• Sí se determina que se debe continuar con el tratamiento, validado por el profesional de la salud tratante, quien manifieste un concepto favorable entre el paciente y su proceso.
• “Cuando por enfermedades concomitantes se hayan presentado nuevas situaciones, que prolonguen el tiempo de recuperación del paciente”, afirma.