¿Cuál es el panorama de las EPS en Colombia?

La reforma a la salud que fue radicada ante el Congreso el pasado 13 de febrero ha puesto sobre la mesa una álgida discusión en torno al futuro de las EPS. A pesar de que la propuesta del Gobierno Petro mantiene la figura de las Entidades Promotoras de Salud, plantea grandes transformaciones a sus funciones y al modelo ya existente. Frente a esto, diferentes sectores guardan reparos ante el proyecto liderado por la ministra de Salud, Carolina Corcho.

El papel de las EPS en Colombia, desde su creación con la Ley 100 de 1993, ha estado marcado por funciones ligadas a la atención regular, prestación del servicio, garantía del derecho a la salud, gestión de riesgo y sostenimiento y cobertura de afiliados. Se trata de un sistema que durante 2022 atendió a 25.917.196 personas, garantizó 355.422.756 atenciones y cubrió 10.497.370 intervenciones quirúrgicas, de acuerdo con el último boletín de la Asociación de Empresas Gestoras del Aseguramiento de la Salud (Gestarsalud).

Para Carmen Eugenia Dávila, directora de la asociación, la reforma pone en evidencia el rol importante que cumplen las EPS en el país, pues en el texto se busca reasignar sus funciones en nuevas instancias y entidades, lo que en la práctica representa un retroceso en términos de integralidad y eficiencia del derecho a la salud.

Dávila señala que de llegar a eliminarlas, se necesitará de alguien que cumpla de forma coordinada con todas las funciones que actualmente tienen a cargo estas entidades. Asimismo, debe contar con las herramientas tecnológicas y administrativas que no den vía libre a la improvisación y afecciones a la atención de los usuarios.

Frente a lo que la gente piensa sobre las EPS, de acuerdo con la última encuesta polimétrica realizada por Cifras y Conceptos, alrededor del 80 por ciento de las personas no quiere que se eliminen, y en el caso de las zonas rurales este porcentaje de desaprobación es del 74 por ciento.

Cesár Caballero, director de Cifras y Conceptos, explica que, en términos generales, las personas guardan una buena imagen de las EPS frente al cumplimiento de sus funciones; sin embargo, ven ineficiente su labor por demoras en la asignación de citas con médicos especialistas y en la entrega de medicamentos, por lo que son conscientes de la importancia de realizar ajustes y cambios en las entidades.

En referencia a las fallas de las EPS, Caballero explica que en Colombia existen cuatro sistemas de salud que ponen en evidencia la brecha desigual entre las ciudades y la ruralidad: “Hay uno de buena calidad y muy rápido, de las personas que tienen EPS y prepagada; uno de buena calidad, pero lento en el resto de la población de las grandes ciudades; otro regular y lento que funciona en otras ciudades del país; y uno que es prácticamente inexistente en las zonas rurales”.

Caballero señala que quienes apoyan la reforma se encuentran sobre todo en las zonas rurales. “La gente coincide en la necesidad de aumentar la cobertura y el goce efectivo de los derechos de la salud en la ruralidad, aspectos que más o menos se garantizan en las ciudades”, afirma.

Asimismo destaca que, según los resultados de la encuesta, hay elementos que la mayoría de la gente rechaza: el 86 por ciento desaprueba el no poder escoger a su médico y el 66 por ciento no quiere que los CAPS sean el punto de entrada a los servicios de salud.

“La gente sí quiere reforma pero no quiere la reforma que presentó la ministra Corcho. Quiere que la reforma sea concertada, modificada y que se avance en unas cosas, pero que se mantengan otras”, afirma Caballero.

Principales retos: ruralidad, atención primaria y gestión del riesgo

Claudia Vaca, directora del centro de pensamiento Medicamentos, Información y Poder, de la Universidad Nacional, destaca que las EPS son un actor importante en la protección de enfermedades de alto costo para la población con empleo y capacidad de pago en las grandes ciudades del país. Sin embargo, a su juicio, es necesario hacer cambios en la forma como opera el sistema de salud en la ruralidad, donde hay debilidades en materia de atención primaria, infraestructura, tecnología y personal.

Por su parte, Enrique Vargas, miembro de la junta directiva de la Nueva EPS, expresa que estas entidades han cumplido a cabalidad sus funciones durante los últimos años, siendo uno de los sistemas más preparados en el mundo: “Estamos calificados como uno de los sistemas de seguridad social más importantes. Es un ejemplo para muchos países donde se ha intentado replicar nuestro modelo. Durante la pandemia y gracias a las EPS, Colombia pudo sostenerse”.

Al contrario, para Luis Carlos Leal, concejal de Bogotá que trabajó de cerca con la actual ministra de Salud, Carolina Corcho, las EPS tienen grandes inconvenientes; destaca la ausencia de una adecuada atención primaria enfocada en la prevención de la enfermedad. A su juicio, las deficiencias del sistema son resultado directo del “crecimiento económico de las entidades a partir de recursos públicos, ejemplificado en casos como la corrupción de SaludCoop o asuntos de integración vertical y favorecimiento en contratos”, dice.

Esta situación, agrega, ha ocasionado una inequidad en el acceso a la salud, pues la concentración de recursos en unas pocas entidades significa la quiebra de los servicios, insumos y personal capacitado en otras instituciones del país. Asimismo, enfatiza que “las EPS tienen dos labores fundamentales: la gestión del riesgo individual y la gestión del riesgo financiero, y ninguna de las dos se está ejerciendo correctamente”.

“Si realmente ejercieran gestión del riesgo financiero, responderían por las deudas cuando se ven en quiebra. Hoy no tienen un respaldo económico robusto que propicie garantías de aseguramiento, pues incluso el Gobierno a través de las medidas de la Ley de Punto Final terminó pagando esas deudas”, añade el también expresidente de la Asociación Nacional de Internos y Residentes (ANIR).

En concordancia, Vaca señala que, desde su creación, muchas EPS se han depurado y las que se mantienen viven en condiciones de riesgo financiero permanente. Según ella, esto se debe no solo a trucos contables y mal manejo de recursos, sino a las condiciones de prestación, demanda y cobertura de servicios, que aumentaron durante los últimos 30 años, así como al crecimiento del presupuesto de salud en menor proporción a estos elementos, que trajo consigo inequidades de acceso en zonas rurales y dispersas.

Desde el ámbito político, afirma que es “paradójico lo que pasa con las EPS. Si bien la propuesta de la ministra Corcho hizo visibles las limitaciones y debilidades del sistema de salud con la consigna de eliminarlas por ser las responsables, también fortaleció la percepción ciudadana sobre las ganancias en salud en treinta años de existencia, aun en las encuestas consideradas más afines al Gobierno”.

El papel de las EPS en la reforma

A pesar de que el Gobierno nacional ha manifestado que no se eliminarán las EPS, en la práctica el nuevo modelo trae grandes transformaciones para el sistema; por ejemplo en una de sus funciones principales: la gestión integral de los riesgos en salud. Estas entidades pasarán a ser figuras que prestan servicios de salud pero no gestionan riesgos, lo cual quedaría en manos del Estado por medio de otras administradoras, como la Adres, las secretarías de salud, los fondos regionales y los Centros de Atención Primaria (CAPS) en las diferentes zonas del país.

De acuerdo con Luis Carlos Leal, las EPS en el marco de la reforma podrán seguir desempeñando algunas funciones fundamentales: “La creación de infraestructura para los Centros de Atención Primaria Integral y Resolutiva en salud que hacen falta en el país; la auditoría de cuentas y revisión de la facturación de los servicios acordes a los estándares de calidad y por último, la organización de los servicios de referencia y contrarreferencia, es decir generar y gestionar los traslados de los pacientes de acuerdo a los niveles de complejidad”.

En cambio, para Claudia Vaca, los ajustes se dan en una “costosa reforma que se centra en trasladar al Estado el manejo de los recursos de la salud y en marchitar las EPS, reemplazándolas por una intrincada arquitectura con enfoque territorial, para la gestión y prestación de los servicios de salud”.

Ahora bien, otro de los grandes cambios es el nuevo rol que cumplirá la Nueva EPS dentro de la reforma a la salud. Esta entidad, sobre la que el estado tiene el 49 por ciento de las acciones, será la encargada de recibir a los pacientes de las EPS liquidadas. Según el director de la Adres, Felix León Martínez, se trata de la capitalización de la entidad en la recepción de usuarios de entidades en condiciones técnicas y financieras críticas. “La Nueva EPS podrá recoger a esas EPS que se están saliendo de la operación por incapacidad técnica. Es un gran traslado de afiliados que hay que asumir”.

Para Enrique Vargas, miembro de la junta directiva de la Nueva EPS, la entidad cuenta con la capacidad para recibir a nuevos usuarios: “Nueva EPS es una entidad de vocación de servicio; por supuesto que estamos listos para recibir a todos los colombianos que dentro del proceso de depuración del actual sistema tengan que llegar”.

Para profundizar en el futuro de las EPS, este 23 de marzo, desde las 7:30 a. m. en el edificio de SEMANA, se llevará a cabo el gran foro ‘El futuro de la salud’. Representantes del sector público y privado, gremios y expertos analizarán cómo está el sector, la reforma a la salud propuesta por el Gobierno y los retos en materia de tecnología.

Organizan Foros Semana, con la invitación de Sies Salud y Virrey Solís IPS; y el apoyo de Boehringer Ingelheim, Droguerías Cruz Verde y Sanofi.