“El sistema de salud no puede seguir gastando más de lo que tiene”

Un bebé de un año, con un cuadro de diarrea y vómito, murió mientras su madre lo trasladaba desde un puesto de salud al Hospital General. Más tarde el Ministerio de Salud emitiría un comunicado diciendo que en el primer lugar había insumos para la rehidratación intravenosa. Un hombre de 74 años que requería diálisis constante falleció después de esperar nueve horas en urgencias. Estos no son casos aislados. Colombia ya perdió la cuenta de los años que lleva hablando de los paseos de la muerte, el difícil acceso a medicamentos e intervenciones y la crisis en el sistema de salud.

Los hospitales no dan abasto, viven en déficit permanente y la corrupción permeó el sistema desde hace rato: este año, el informe de riesgo del Ministerio de Salud mostró que uno de cada cuatro hospitales en el país está en alto riesgo financiero. De las 947 instituciones públicas que existen hoy en el país, 250 resultaron categorizadas en riesgo medio y alto (26,3%), 197 en riesgo bajo (20,8%) y 500 sin riesgo (52,7%).

Solo por citar un par de ejemplos: la deuda con hospitales y clínicas de Medellín y Antioquia asciende a 1,7 billones de pesos. En el Valle del Cauca, la situación no es mejor: la Procuraduría General de la Nación tiene un pliego de cargos contra ocho funcionarios del Hospital Universitario del Valle por sobrecostos en medicamentos que superan los 3.000 millones de pesos, y la gobernadora, Dilian Francisca Toro, denunció que desde 2008 dentro de esa institución hay una mafia que está desapareciendo la facturación, “se encontraron facturas sin cobrar que ascienden a 10.000 millones de pesos”, dijo.

El estudio más reciente de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC) en 146 instituciones, muestra que la deuda hospitalaria alcanzó los 6,1 billones de pesos el año pasado. “De ellos, el 61% es cartera vencida. Es decir, nos mantenemos en un nivel de morosidad muy alto”, asegura Juan Carlos Giraldo Valencia, director de la asociación. Las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) del régimen contributivo tienen la deuda más alta con los hospitales: 39% del total de la cartera. De ellas, las principales deudoras son Coomeva, Nueva EPS y Saludcoop. Otro 32,8% lo cargan las EPS del régimen subsidiado, con Caprecom, SaviaSalud y Coosalud a la cabeza, y un 9,5% le corresponde a los entes territoriales y al Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga).

Más que señalar culpables, asegura el ministro de Salud Alejandro Gaviria Uribe, la clave está en alinear los incentivos y lograr que todos los agentes cuiden los recursos del sistema, lo cual pasa por poner en práctica mecanismos de pago diferentes a los hospitales y a la industria de medicamentos e insumos. “Si seguimos pagando por hacer y hacer, si los incentivos son gastar y gastar, seguirán los conflictos. Como dice Emilio Herrera, un paliativista español, ‘el pago por evento es la heroína del sistema’. Mientras más plata se paga, más plata se quiere. El pago por evento es adictivo”.

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Pago por evento quiere decir que el asegurador le cancela al prestador del servicio por atender a los afiliados, pero no evalúa la calidad. Por eso Gaviria dice que hay que pagar por valor, por paquetes, por grupos de diagnóstico, por resultados en poblaciones específicas. “Necesitamos compartir mejor el riesgo entre los diferentes agentes, fortalecer la prevención, la gestión de riesgo, la atención primaria y la medicina familiar, y desincentivar al mismo tiempo la alta complejidad como la solución para todo”.

Cuándo dejaremos de hablar de crisis

El incremento de las deudas al sector hospitalario aún es crónico. Por lo menos eso advierte el director de la ACHC y explica que mientras las entidades hospitalarias prestan los servicios, muchos pagadores no aceptan las facturas o hacen devoluciones masivas para evadir las obligaciones. “Falta vigilancia y control al sistema. A pesar de las frecuentes y oportunas denuncias no se tomaron las acciones correctivas pertinentes, eso dio como resultado que muchas entidades se convirtieran en deudores perpetuos”, asegura Giraldo.

Según él, muchas de esas entidades son EPS que no responden por sus obligaciones con los pacientes ni con los hospitales. Por ejemplo, la mayoría de las liquidadas salieron del sistema sin pagarles las deudas a los hospitales, ni a la sociedad sus omisiones. Además, asegura que las liquidaciones de Caprecom y Saludcoop empeoraron la situación porque dejaron de pagar.

Otro factor que la ACHC identifica como un agravante es que la población aumentó la demanda de servicios. Esto es consecuencia de que muchos aseguradores, y el sistema en general, no hacen programas de promoción y prevención. El resultado: pacientes que se enferman más y llegan directamente a urgencias, congestionando el servicio.

Ante la pregunta de cuándo se dejará de hablar de crisis en el sistema de salud, el ministro Gaviria enfatiza que los aprietos financieros tienen dos causas principales: “la incapacidad de incorporar ordenada y racionalmente las nuevas tecnologías, (un tratamiento típico de cáncer vale hoy 10 veces más que hace 15 años), y la tendencia a pagar con recursos del sistema de salud actividades sociales complementarias”.

El funcionario insiste en que si no llegamos, como sociedad, a un acuerdo sensato al respecto, será muy difícil resolver el problema de sostenibilidad y la crisis seguirá. “En otras palabras, necesitamos un acuerdo social coherente. Si seguimos pensando que con un gasto de salud por habitante ‘que es una décima parte del de los países en desarrollo’ vamos a pagar por todos los medicamentos de alto costo y todos los procedimientos sin excepción, no habrá manera de resolver la crisis”.

Plan de choque

Desde 2011, el gobierno puso en marcha una estrategia financiera que incluye medidas de liquidez como el giro directo y la compra de cartera, medidas de control como la regulación de los precios de los medicamentos, medidas de saneamiento de pasivos como el pago de deudas con el sistema de las entidades territoriales y una política de fortalecimiento patrimonial de las EPS. Según la viceministra de Protección Social, Carmen Eugenia Dávila, esta es una estrategia ambiciosa y coherente para superar una crisis compleja. Entre 2012 y 2015 se destinaron 3,97 billones de pesos a cuentas maestras, cajas de compensación familiar, compra de cartera y al Fosyga.

Este Plan de Choque, solicitado y discutido en sus dos fases entre la ACHC y el Ministerio de Salud, ha sido una buena alternativa para mitigar la crisis. Sin embargo, Juan Carlos Giraldo, director de la asociación, precisa que la magnitud del déficit es tan grande que el plan es un alivio parcial. “Posibilitará el uso de recursos que se encuentran retenidos y que ahora se podrán utilizar para el pago de la deuda a las instituciones prestadoras de servicios (IPS). Aun así, no son suficientes para resolver de fondo la problemática”, concluye.

El gremio hospitalario piensa que el pago directo a los hospitales debe extenderse al régimen contributivo. Además, asegura que se debe buscar un mecanismo extra de financiación para que el pago de las deudas de las EPS que están en liquidación no dependa de la venta de sus activos.

En esa línea, la plenaria de la Cámara de Representantes estudiará en último debate el proyecto de ley 109-024, que pretende sumar nuevos elementos para enfrentar la liquidación de las EPS, las viejas deudas y avanzar en el giro directo en el régimen contributivo para que la plata llegue más rápido a los hospitales. El gremio hospitalario ha acompañado este proyecto y espera que pueda ser una nueva realidad normativa al finalizar el primer semestre de este año.

¿No más reformas?

Frente a quienes aseguran que la salud en Colombia necesita reformas estructurales, la viceministra Dávila responde que el sistema pasó del momento de las reestructuraciones legales a la etapa de implementación. “El país necesita que avancemos en la reglamentación de la Ley Estatutaria para que se concrete el acceso y el goce efectivo del derecho a la salud”.

Según Giraldo, se necesita una reforma al sistema a través de una ley que cumpla con cinco elementos básicos: un sistema basado en promoción y prevención; redes de atención integradas público-privadas; EPS con función administradora y coordinadora; una caja única que acumule los dineros destinados por la sociedad al sistema de salud y evite la corrupción; y la prohibición a la integración vertical, es decir, no permitir que las EPS monten sus propios hospitales y se presten a ellas mismas los servicios de salud.

“Se debe evolucionar hacia un sistema único de salud donde las divisiones por contributivos y subsidiados desaparezcan. Pueden existir diferentes fuentes de financiación pero el plan de beneficios y las redes de atención deben ser las mismas”, concluye el director de la ACHC

Por su parte, el ministerio viene trabajando en dos frentes para garantizar la sostenibilidad de la salud: la solución de la crisis financiera y la recuperación del equilibrio del sistema. Alejandro Gaviria lo resume así: “En el primer frente hay una ruta de recuperación a siete años, se ha recapitalizado el sector, se han otorgado créditos para EPS e IPS y se han liquidado varias EPS inviables. En el segundo frente, hemos regulado los precios de los medicamentos y hemos hecho varias propuestas para aumentar los recursos del sector (impuestos al tabaco, regalías para pagar medicamentos no POS) y seguimos fortaleciendo los controles en toda la cadena. El sistema no puede seguir gastando más de lo que tiene”, concluye.