Iván Duque y la pandemia, por Carlos Álvarez

El 6 de Agosto se cumplieron 17 meses desde la aparición del primer caso de COVID-19 en Colombia y han pasado cerca de 20 meses desde la descripción del brote en la ciudad de Wuhan (China). En estos 17 meses tanto desde el punto de vista científico como desde el punto de vista, social, político y económico se han presentado grandes cambios y transformaciones no solo en Colombia y en el mundo, para mitigar el impacto de la pandemia causa por la COVID-19.

Desde el punto de vista científico rápidamente se han venido aclarando aspectos claves del virus de la familia de los coronavirus (SARS CoV-2), causante de la COVID-19. Aspectos claves como entender las forma de transmisión (principalmente respiratoria por gotitas, pero también por aerosoles y probablemente por contacto); quienes tienen más riesgo de complicarse (personas mayores y con condiciones clínicas como diabetes, hipertensión arterial, embarazo, etc); las diferentes manifestaciones clínicas ( desde síntomas leves, enfermedades graves respiratorias y otras condiciones como la presencia de cuadros trombóticos); la forma correcta de diagnosticarla por laboratorio (pruebas moleculares, de antígeno, serológicas, etc); los tratamientos hasta ahora efectivos (esteroides en personas hospitalizadas con requerimiento de oxígeno, por ejemplo) y cuales definitivamente no tienen ningún papel (ivermectina, hidroxicloroquina, azitromicina, entre otros) y también las principales maneras de prevenir el contagio (tapabocas, lavado de manos, espacios bien ventilados, distanciamiento físico, papel del aislamiento del contagiado ,etc) y también como prevenir las complicaciones en las personas contagiadas.

Sin embargo, en este aspecto el gran salto en el conocimiento médico ha sido la aparición en tiempo récord de vacunas efectivas; hay que decir que hace un año era casi impensable, incluso para los más optimistas, tener al menos una vacuna efectiva para esta enfermedad.

Afortunadamente, la ciencia le dio varios regalos a la humanidad, como son las diferentes vacunas que han demostrado ser efectivas en la contención y mitigación de esta enfermedad. Es así que al día de hoy hay 8 vacunas aprobadas con diferentes plataformas de producción (ARNm, virus inactivados, vectores virales, proteínas recombinantes) y se están estudiando nuevas vacunas con posibilidades de éxito en los próximos meses.

No obstante, a pesar de ese gran acervo de conocimiento adquirido por la humanidad acerca de la COVID-19, el balance es bastante trágico, con más de 200 millones de personas contagiadas y cerca de 4,5 millones fallecidas en el mundo confirmadas por COVID-19. Cifra que a mi modo de ver fácilmente podría aumentarse en un 500% en el caso de los contagiados y un 10-30% en los fallecidos, teniendo en cuenta la dificultad para acceder al diagnóstico oportuno en muchas partes del mundo.

Es probable que, en los siguientes meses, a medida que se conozcan los datos del exceso de mortalidad, en los diferentes países se conozca realmente el impacto real de la pandemia. Hay que recordar que este indicador no es otra cosa que comparar las muertes que se presentan cada semana y compararlos con el histórico de la misma semana, los últimos años; de esta manera podemos saber el impacto directo e indirecto de la COVID-19.

En Colombia el balance de casos contagiados evidencia que estamos cerca de los 5 millones de personas contagiadas confirmadas (4.820.000 casos al 06 de agosto) con cerca 122.000 muertes personas fallecidas, con una letalidad de 2.5% y para el año 2021 un exceso de mortalidad del 47%, que probablemente puede ser explicado por ese número de personas que han fallecido por COVID-19. Ahora bien, como siempre hay una tendencia de comparar con otros países para saber cómo ha sido el manejo de la pandemia en Colombia y aunque es una forma de poder reorientar acciones, aprender de experiencias exitosas en otros lugares, también hay que tener mucho cuidado en su análisis e interpretación.

Por ejemplo, con el número de personas fallecidas realmente debe compararse y ajustarse al tamaño de la población (muertos por millón de habitantes, por ejemplo), pero también en la capacidad diagnóstica del país; pues no es lo mismo un país que hace muchas pruebas diagnósticas y detecta más casos a uno que hace pocas y al parecer no tiene casos.

En este aspecto la Universidad de Oxford a través de su página https://ourworldindata.org/coronavirus ha llevado a cabo un estricto seguimiento de estos indicadores y para el caso de Colombia al momento tiene 2,395 casos por millón de habitantes, muy similar a otros países de la región y del mundo (Brasil, 2637; Argentina, 2367; Chile, 1873; Inglaterra, 1920; Estados Unidos, 1858). Llama la atención especial el caso de Perú con 5.967 que claramente su mortalidad es el doble de la mayoría de países y el de México de 1.885, teniendo en cuenta el número bajo de pruebas realizadas por 1000 habitantes (63.5 Vs 271,447 y 971 de Argentina, Colombia y Chile, respectivamente).

En el caso de México, esto hace suponer que el exceso de mortalidad probablemente deber ser alta. Esta pequeña comparación demuestra como cada uno de los países ha sido afectado, a pesar de los grandes esfuerzos que cada uno de ellos ha realizado para mitigar el impacto, pero que justamente depende mucho de otros factores propios como el mismo sistema de salud, condiciones económicas y culturales que permitieron la implementación de estrategias no farmacológicas exitosas desde el punto de vista sanitario, pero con repercusiones fuertes en otros ámbitos de la vida del ciudadano.

Aunque empecé con los resultados quiero colegir que estas cifras son el resultado de diferentes variables y acciones tomadas en el tiempo, con la claridad que hay aspectos que hay que analizarlas, teniendo en cuenta la situación particular en el momento que se tomaron y con el conocimiento del momento, por ejemplo, ahora es más fácil decir que usar tapabocas es una medida fundamental, que en marzo del 2020.

Dicho esto, el objetivo inicial de los países en los cual se detecta la transmisión del virus es contener su diseminación y al no ser posible, se inician estrategias de mitigación, especialmente para evitar el colapso de los sistemas sanitarios y por ende disminuir el impacto en mortalidad. Para ello las estrategias no farmacológicas incluyendo las restricciones de movilidad lo que pretender es aplazar en el tiempo el pico epidémico y aplanar la altura del mismo, y no el de evitar la aparición de los casos porque inevitablemente llegaran.

En el caso de Colombia las medidas tomadas en el primer semestre del 2020, lo que permitieron fue preparar a la sociedad y especialmente al sistema sanitario para mitigar el impacto de la COVID-19. Las medidas sanitarias tomadas por los diferentes gobiernos, incluyendo el colombiano, (cerrar fronteras, colegios y universidades, evitar aglomeraciones, proteger a las personas mayores de 70 años, implementar el confinamiento estricto, etc.) tienen como finalidad disminuir la velocidad de la transmisión del virus SARS-CoV-2, el causante de la COVID-19.

Hasta ahora, esas medidas han demostrado ser efectivas. Desde mi punto de vista, el éxito o fracaso de dichas medidas en el mencionado objetivo de aplanar la curva, reflejado en la tasa de contagio y la tasa de mortalidad entre los diferentes países, no solo depende de cuáles se tomaron sino también de en qué momento de la epidemia se hizo.

Es erróneo pensar que se tomaron medidas en el momento que no había casos y que fueron más laxas en el momento que había más casos; si el gobierno no hubiera tomado medidas en abril del 2020 probablemente el gran pico epidémico se hubiera presentado en mayo del 2020 y el sistema sanitario con certeza no tendría como responder al embate causado por la epidemia como se ha observado en varias partes del mundo. Entre todos los aspectos desde el sistema sanitario resalto tres aspectos fundamentales, teniendo en cuenta las situaciones adversas para su implementación, como las mismas dificultades para la obtención de insumos, elementos de protección personal, reactivos, medicamentos y respiradores, entre otros. De resaltar el incremento logrado en la capacidad diagnóstica, de la cual Colombia paso de hacer 600 pruebas a mas de 60.000 diarias de tipo molecular, sumado a los otros métodos diagnósticos estandarizados ya en todo el territorio nacional.

El otro aspecto fundamental ha sido el crecimiento en las camas de cuidado intensivo las cuales pasaron de cerca de 5300 camas al inicio de la pandemia a un número inicial que se duplico y que incluso a hoy está en 12,600 camas con una admirable integración entre la red pública y privada. Es claro que cuando se habla del crecimiento de camas de cuidado intensivo no se trata de solo la obtención de los ventiladores sino todo el soporte que ello requiere incluyendo el talento humano e infraestructura, lo cual ha permitido que incluso por primera vez este servicio a varias regiones del territorio nacional.

El tercero es la integración entre el ministerio de Salud, el instituto de evaluación de tecnologías (IETS) y las diferentes sociedades científicas e instituciones de salud que han permitido trabajar en los lineamientos técnicos para la prevención, diagnóstico, manejo médico en los diferentes escenarios de atención de una forma dinámica y actualizada rápidamente acorde a la aparición del nuevo conocimiento.

Imagínense lo que hubiera sido atender un gran pico epidémico en Julio del 2020, sin poder hacer diagnóstico, sin estas camas adicionales y sin el talento humano capacitado; si un año después en la atención del tercer pico se tuvieron momentos críticos en la atención ya con estos recursos disponibles. Ahora bien, es claro que el reto futuro es que el establecimiento de estas estructuras diagnósticas y de cuidados intensivos se mantengan en el tiempo y no solamente para la atención de la pandemia.

Un capitulo aparte es el plan nacional de vacunación que ha permitido en 5 meses vacunar completamente mas del 30 % de la población objetivo, a pesar de la dificultades propias de la entrega de vacunas por l alta demanda, como es de esperarse a nivel mundial y por ende la escasez concomitante de las mismas . También creo que ha sido afortunado el concentrar la priorización de la vacunación en aquellos grupos de mayor riesgo, que claramente requiere de un mayor desafío logístico, pero que al final logra un mayor impacto en el objetivo principal de la vacunación como es el de salvar vidas.

Finalmente, que nos espera en los meses siguientes: ¿habrá nuevo pico, cuándo llegará? Es importante que estos “picos”, no son otra cosa que un incremento de casos en todo el territorio nacional, pero quien la realidad no ocurre al unísono, sino que, dependiendo de factores biológicos, climáticos, sociales y culturales puede ocurrir primero en una ciudad o municipio e incluso puede que no se presente. El momento del pico puede cambiar con la velocidad de transmisión del virus y esta a su vez depende del comportamiento de la población, es decir del cumplimento de las medidas de autocuidado.

En este caso resalto que desde el punto de vista biológico lo más llamativo puede ser la circulación de variantes con capacidad de mayor contagio como la alfa, beta, gamma y la recientemente detectada en el país, la delta. Para poner en contexto el virus que salió de Wuhan tenía capacidad de contagiar 2-3 veces, la alfa, beta y gamma entre 3-5 y la delta entre 5-10 veces. Afortunadamente hasta el momento estas nuevas variantes no se han asociado a mayor severidad clínica o letalidad.

Y al parecer las vacunas que tenemos disponibles mantienen una efectividad adecuada para dichas variantes, aunque con una disminución para las variantes alfa y delta. De las otras variables es clave recordar que en época de lluvias hay mayor posibilidad de transmisión de los virus respiratorios como es el caso del SARS-CoV-2, causante de la COVID-19, pero definitivamente de las dos variables que más depende la posibilidad de un nuevo pico son 1) las personas que siguen siendo susceptibles en un determinado territorio, es decir que no se han vacunado o no han sufrido COVID-19, que en el caso de Colombia esto cambia, dependiendo el municipio, el estrato socioeconómico, edad, entre otros, encontrándose municipios con una probabilidad de haber pasado más del 80% de la población que ya se contagió y recupero y que sumado al impacto del programa de vacunación, la posibilidad de un nuevo pico es mínima como podría ser el caso de Leticia, mientras que en otros municipios con baja tasa de vacunación y pocos contagios siguen con un riesgo latente para un tercer pico.

Entre más se avance en el plan de vacunación, especialmente en aquellas personas con mayor riesgo de complicarse este riesgo se disminuye o al menos puede que se presenten casos, pero con menos hospitalizaciones y muertes. 2) el comportamiento humano que finalmente se traduce en la observancia a las medidas de autocuidado protocolo de bioseguridad; es claro que en este aspecto normalmente puede ocurrir un efecto paradójico y es que justamente cuando hay disminución de casos, hay una sensación de falsa seguridad que conlleva a relajar o flexibilizar las medidas que han demostrado que son exitosas.

A mi modo de ver del grado de compromiso individual y como sociedad en el cumplimiento de los diferentes protocolos establecidos por las autoridades sanitarias a nivel municipal, departamental o nacional, son el gran aporte de cada ciudadano para evitar la aparición de nuevas olas, mientras se avanza el plan de vacunación, especialmente ahora que tenemos variantes con mayor capacidad de contagio; en este punto es clave resaltar que cada ola epidémica es un fenómeno modificable que en gran parte depende de nosotros y no del azar. Considero que en la medida que, tanto en los hogares como en las empresas, transporte público. Colegios, universidades, entre otros se cumplan las medidas descritas, se podrá impactar en la pendiente de la famosa curva a nivel local, regional y nacional e incluso porque no evitar.

Otras incertidumbres comentadas en la actualidad: ¿cuándo se llega al periodo pospandémico y cuándo se alcanza la inmunidad de rebaño?. En este aspecto es probable que dada las variaciones biológicas del mundo es posible que la inmunidad de rebaño se logre más con un 80 que un 70% y aquí juega un papel fundamental, para que aquellos ciudadanos que a pesar que ya deberían estar vacunados no lo han hecho. Ya no es un mito sino una realidad que la vacunación en Colombia y en mundo salva vidas y que cuando nos vacunamos nos protegemos individualmente, sino que también contribuimos a la protección de la sociedad, porque no solo se protegen más personas, sino que al haber más personas protegidas la posibilidad de contagio es menor y por ende la aparición de nuevas variantes también se disminuye.

Es clave recordar que el éxito del plan de vacunación depende del gobernó nacional en la adquisición y distribución de las vacunas, del ente territorial y las EPS en facilitar la aplicación de esta, pero definitivamente depende que las personas asistan a la vacunación. muerte, pero lo que si es claro que la ciencia sigue trabajando constantemente en eso nuevos retos que vayan pareciendo y en esto también hay que dar un compas de espera para dar respuestas asertivas a los nuevos desafíos que se han generado y se seguirán generando, porque como dice el Dr. Tedros , Director de la Organización Mundial de la Salud: " nadie está a salvo hasta que tos estemos a salvo”.