Las EPS sí se acabarían como hoy las conoce el país, con la reforma de Gustavo Petro. Aquí le explicamos

La muerte de las EPS era el pilar fundamental de la reforma a la salud hasta la semana pasada. Cuando al Gobierno Petro, el mundo político se le había venido encima por cuenta de esa propuesta, hubo un giro. El primer mandatario y la ministra Corcho, que llevaban ocho meses llamando a esas empresas “intermediarios financieros” en el mejor de los casos y ladrones del sistema de salud en el peor, celebraron el encuentro con ellos y aseguraron que estas empresas no se acaban, sino que se transforman.

Pero la transformación es bastante más amplia de lo que se esperaba tras la reunión, pues prácticamente el Gobierno radicó la propuesta original. Las EPS dejarían con esta iniciativa de ser Empresas Promotoras de Salud como son hoy y se convierten en empresas prestadoras de servicios.

Lo fundamental es que, con el nuevo modelo, las EPS dejan de ser los aseguradores en el sistema de salud y, con esto, también pierden el manejo de los recursos. Es un tema de mucho impacto si se tiene en cuenta que hoy el presupuesto de este sector es de 70 billones de pesos

El presidente lo confirmó con claridad en la presentación del proyecto este lunes. “No habrá intermediación de los recursos”. Aseguró que ese modelo ha quebrado muchos hospitales y consultorios. “Ingentes recursos de la salud se fueron esfumando así”, dijo.

Agregó que “hoy no tendremos eso si este proyecto de la salud se vuelve ley”. Pero aclaró que “el dinero público se manejará por lo público”. Y que esas compañías pueden organizarse para tener Centro de Atención Primaria privados.

“No habrá más clientes en la salud. Las personas serán personas”, dijo. Agregó que están pensando en un sistema mixto, que permite la presencia privada, pero que el objetivo central no es la “codicia”.

Como explicó en SEMANA el exministro Fernando Ruiz, el eje de la discusión es el aseguramiento. Se trata realmente de la médula del trabajo de las EPS, y por eso si este desaparece, esas compañías dejan de ser lo que son. “Gracias al aseguramiento hemos podido incluir en tratamiento continuo monitoreado a más de tres millones de diabéticos, un número mayor de hipertensos, más de ciento veinte mil colombianos con VIH, un número incontable de pacientes con enfermedades huérfanas, más de 130.000 personas que son diagnosticados con cáncer cada año; cerca de 300.000 colombianos a lo largo de un año se encuentran en alguna etapa de tratamiento. Tenemos en Colombia 880.000 personas con enfermedad renal crónica, 25.000 en hemodiálisis. Cada año 5.000 nuevos pacientes entran a terapia de reemplazo renal. Son millones los colombianos cuya vida depende del aseguramiento”.

La periodista María Isabel Rueda contestó la pregunta de si, al quitarles ese rol, se acaban las EPS en su Tik Tak para SEMANA. “La respuesta es confusa. Se quedan las que han logrado sobrevivir, pero no se creará otra EPS en el país. La más poderosa será la Nueva EPS, la estatal, que tendrá que recibir a 11 millones de usuarios provenientes de las que cerraron o cerrarán. Pero ojo: lo de que no se acaban las EPS es bastante relativo; por obligación, tendrán que mantenerse abiertas mientras se construyen los centros de atención primaria, o CAP, a los que tendrán que cederles sus afiliados a medida que se va consolidando el proceso de transición y se va construyendo su CAP”, dijo.

Escuche la explicación de María Isabel Rueda:

La periodista agregó que eso quiere decir que “si usted se enferma, el plan es que en el futuro ya no será su EPS, sino a su CAP, el que resolverá a dónde lo envían. Suponemos que, preferiblemente, a un hospital público, o sea, resultó paja que no desaparecen las EPS, porque tarde o temprano lo harán y, mientras tanto, irán languideciendo, porque creo que el estímulo a la inversión se va a acabar”.

Eso hace toda la diferencia a la hora de enfrentar una enfermedad. Ruiz lo explica en términos sencillos. “En Colombia el costo del tratamiento de un paciente con cáncer puede estar entre $ 30 y $ 300 millones y hay pacientes con enfermedades huérfanas cuyo costo puede superar los $ 1,000 millones al año”. El exministro explica que hoy las EPS logran cubrir el costo de esos tratamientos de cuatro maneras: 1. Utilizando en los casos costosos el dinero de aquellos que no consumen servicios. 2. Definiendo y contratando actividades que previenen la incidencia de enfermedades. 3. Montando programas que mantengan las condiciones de salud de los pacientes crónicos. 4. Haciendo negociaciones de precios y mecanismos de pago con los hospitales y la industria farmacéutica que permitan controlar los costos de los servicios y medicamentos.

Eso es lo que la reforma a la salud les quita: la función de gestionar el riesgo y la enfermedad pasa a ser de la Adres o de los entes territoriales, es decir de los políticos. Ruiz sobre eso hace una seria advertencia. “Eso en Colombia no es posible, simplemente porque no tienen capacidad técnica, ni cuentan con los sistemas de información para hacerlo sin la mínima curva de aprendizaje. Más de 20 años y muchos millones de pesos invertimos en el actual sistema de salud para llegar a estas capacidades. El escenario de suprimir el aseguramiento individual es simplemente el de conducir el sistema de salud al colapso y condenar a la discapacidad y la muerte a millones de colombianos”.

La senadora Paloma Valencia también lanzó un S.O.S. “Las EPS llegan a su fin. El Gobierno les quita su función de asegurador y establece un régimen de transición para que se conviertan en prestadores de salud. Eliminan la posibilidad de que entren nuevas EPS en el sistema. Dejan a las EPS sin marco jurídico y obligan a entregar toda la población afiliada al Gobierno nacional”, alertó.

Por ahora, las EPS como grupo no se han pronunciado. Se espera que Acemi, la organización que agrupa a las principales empresas, y que lidera Paula Acosta, hable el miércoles. En Noticias RCN se refirió al tema el presidente de Mutual Ser, Galo Viana. Aseguró que bajo las condiciones que se están planteando, ninguna EPS podrá sobrevivir. El ejecutivo se mostró sorprendido pues aseguró que lo que se presentó no es lo que el gobierno les había planteado a esas compañías.

Por eso, el exministro Fernando Ruiz asegura que “no solo necesitamos que las EPS sobrevivan, sino que sobreviva el aseguramiento individual. Presidente, el aseguramiento es compatible con la atención primaria. También es compatible con la gestión territorial del sistema, siempre que no se generen monopolios dentro de los territorios. El monopolio en salud ―público o privado― es comprobadamente ineficiente y conduce al racionamiento de servicios. Es la razón por la cual la tasa de mortalidad por covid en Perú fue más del doble de la que tuvimos en Colombia”.

Lo que les propone el presidente Petro es que puedan contratar con el nuevo esquema, y que se articulen en los llamados Centros de Atención Primaria. El Gobierno piensa que las EPS podrían operar estos servicios, como privados y así seguir siendo parte del sistema. Hasta hace unas semanas se decía que debían desaparecer, hoy el Gobierno maneja otro discurso y es que las empresas se “transforman”. Al final, podría ser lo mismo.

El proyecto plantea una transición en el que la Nueva EPS recibirá millones de afiliados y tendrá un rol que muchos han comparado con el viejo Instituto de Seguro Social. “Las entidades Promotoras de Salud (EPS) que a la fecha de vigencia de la presente Ley no estén en proceso de liquidación, acordarán, con base en el reglamento que establezca el Gobierno Nacional, las reglas para la entrega de la población afiliada al nuevo aseguramiento social en salud; la cual se hará en forma progresiva y ordenada, de manera que en ningún caso esta población quede desprotegida en su derecho fundamental a la salud”, dice el articulado de la reforma a la salud.

El proyecto detalla que este proceso se llevará a cabo de forma progresiva y ordenada. “A tal efecto, el Gobierno nacional establecerá los sistemas de financiación e interrelación en todos los ámbitos que se requiera para garantizar el tránsito de la población de las Entidades Promotoras de Salud al nuevo sistema de aseguramiento social en salud”, advierte el articulado.

Además, se plantea que en adelante la Administradora de Recursos para la Salud (Adres) tendrá a su cargo el reconocimiento y giro pago de las Unidades de Pago por Capitación y demás recursos del aseguramiento social en salud, algo que hoy hacen las EPS. Así mismo, se indica que las EPS sufrirán un proceso de territorialización, que será progresivo y se llevará a cabo en varios departamentos del país.

Según señalaron, este proceso con las EPS se hará “concentrando su operación en las ciudades y departamentos donde tengan mayor número de afiliados y mayor organización de la prestación de servicios, liberándolas de la dispersión geográfica, para armonizarlas con la territorialización del nuevo Sistema de Salud”.

La reforma a la salud, además, elimina uno de los elementos esenciales del sistema que es la libre elección. Hoy cada colombiano puede decidir en qué EPS toma el servicio, pero con el nuevo modelo, la familia completa debe estar en el mismo esquema y, además, todos estarán organizados o “empadronados”, como explica el presidente en el Centro de Atención Primaria de su barrio.

Hay más elementos que evidencian que el sistema ya no será el mismo y que el revolcón económico es enorme. SEMANA le explica algunos:

¿Citas médicas gratis?

Ya sea una cita médica, la práctica de un examen o la entrega de un medicamento, el cotizante debe aportar una cuota moderadora, que varía según el ingreso del ciudadano: el monto está establecido según los salarios mínimos que devenga el cotizante.

Hay que recordar que el cobro de las cuotas moderadoras se establecieron con la finalidad de controlar el sobreuso del servicio, pero los ciudadanos se quejaban de que muchos no podían acceder a una atención por no tener la plata.

El copago, entretanto, es un aporte en dinero que corresponde a una parte del valor del servicio demandado por un usuario. En este caso, la finalidad es ayudar a financiar el sistema.

En ambos casos hay reglas establecidas dependiendo de si se trata de afiliados y beneficiarios del Régimen Contributivo o del Subsidiado (en este último caso, aplica para afiliados clasificados en el nivel 2 del Sisbén o más).

Lo cierto es que, el proyecto de reforma a la salud radicado este lunes establece que estos cobros “dejarán de ser barreras económicas para acceder a los beneficios del Sistema de Salud”.

Sin preexistencias

De igual manera, en la propuesta se hace énfasis en que tampoco se podrán establecer condiciones como preexistencias o exigir periodos mínimos de cotización o carencia. Esto implica, desde la perspectiva de la propuesta, que también se acabaría con esas barreras. No obstante, el gremio de las EPS llamó la atención en ese punto en particular, en los comentarios que hizo a este medio.

¿Cuánto ingreso involucran las cuotas moderadoras y copagos?

Las cuotas moderadoras y copagos en el sistema de salud se ajustan anualmente. Así, para 2023, se estableció que, en lo que tiene que ver con el régimen contributivo, en el caso de la cuota moderadora, los cobros vigentes son definidos según el rango del afiliado.

Es así como, para el rango A, que corresponde a personas con ingresos menores de dos salarios mínimos, el pago es de 4.100 pesos. Si el afiliado o su beneficiario pertenecen al rango B, lo que implica que gana entre dos y cinco salarios mínimos, tienen una cuota de 16.400 pesos.

Finalmente, el rango C, que aplica a personas con ingresos superiores a cinco salarios mínimos, la cuota moderadora que debe aportar cada vez que va a utilizar un servicio es de 43.000 en este año.

Por el lado de los copagos, también fueron establecidos los topes máximos de cobro en 2023. Los valores dependen de los mismos tres rangos en los que fueron ubicados los ciudadanos en el sistema de salud, según sus ingresos.

Así, para el rango A, los topes van de 304.583 y a 610.227; para el B, los valores que aplican oscilan entre 1′220.455 Y 2′440.909 de pesos. En el caso del rango C, los cobros establecidos por copagos van entre 2.440.909 y 4′881.818 de pesos.

¿Mucha plata?

Teniendo en cuenta que en Colombia hay una cobertura en salud cercana al 99 %, de los cuales, el 49 % de 50,8 millones de habitantes está en el régimen contributivo, y 47 % está en el subsidiado, contando con que hay 4 % que es parte del llamado régimen de excepción, podría pensarse que es mucha la plata que dejarían de percibir las EPS por el no cobro de cuotas moderadoras y copagos.

Inclusive si el artículo de la reforma a la salud que se refiere al tema, habla de una excepción, en la cual sí se aplicaría el cobro: “Se exceptúa de esta norma la utilización de tratamientos hospitalarios y especializados no ordenados por los Centros de Atención Primaria Integrales y Resolutivos en Salud y no originados en una urgencia vital, en cuyo caso podrán cobrarse los copagos que reglamente el Ministerio de Salud. La continuidad de los tratamientos originados en una urgencia vital deberá ser autorizada por el respectivo centro de atención primaria, el que constatará si la institución es la idónea para atender el paciente y, de no ser así, la remitirá a una institución adecuada acorde a la red de la cual hace parte. Esta notificación se dará dentro de los primeros dos días hábiles para que el servicio pueda ser reconocido por los Fondos regionales y no dar origen a copagos”, dice el documento.

¿Qué dice el gremio de EPS?

Para las EPS, dejar de cobrar, por restricción en el recaudo de cuotas moderadoras y copagos implica dejar de recibir recursos equivalentes al 2 % en el Régimen Contributivo, y menos del 0,5 % en el Subsidiado, según información suministrada por Acemi, gremio de EPS.

Además, de acuerdo con lo manifestado por Acemi, no hay barreras de acceso para la atención en ese sentido: “Hoy la Corte ha dicho que no pueden ser (las cuotas moderadoras y los copagos) barreras de acceso: lo que significa que si la persona dice que no puede pagar la EPS, no pueden negarle la atención”.

Otro de los comentarios que compartió Acemi se refiere a la aplicación de preexistencias, alrededor de lo cual, dijo: “En el sistema público hoy no hay preexistencias. Las EPS tienen la obligación de atender todos los servicios de salud, ya sean de baja o altísima complejidad, desde el primer minuto de la afiliación o en caso de traslado de una EPS a otra”.