Los carteles de la salud

Como si se tratara de unas palabras premonitorias, el senador Jorge Enrique Robledo había dicho hace unas semanas que si alguien le ponía un dedo a la salud, le iba a salir pus. Y eso fue lo que ocurrió esta semana, cuando el presidente Juan Manuel Santos, junto con las cabezas de los organismos de control y de la Policía, denunció un cartel que habría defraudado a ese sector por 30.000 millones de pesos, lo que sería apenas 10 por ciento del total.

Los colombianos, que por años se han quejado por la atención de las EPS, se indignaron al saber que unos funcionarios y exfuncionarios del Ministerio de Protección y de algunas EPS habían montado ese cartel. La indignación fue interpretada por el juez 48 penal de Bogotá, Javier García, quien al enviar a prisión a cinco vinculados dijo: "Este es el último eslabón de la cadena. La Fiscalía tiene que investigar, y que caiga el que caiga, llámese ministro o exministro, presidente o expresidente".

Por la defraudación encontrada en el Fondo de Solidaridad y Garantías (Fosyga), a través de recobros ilegales o falsos de medicamentos, servicios o intervenciones, miles de millones de pesos del erario no pagaban la atención a los pacientes, e iban a los bolsillos de unos pocos.

Cuando se creó el sistema de salud, en 1993, se definió que los usuarios tendrían derecho a un Plan Obligatorio de Salud (POS) con un cubrimiento determinado. Lo que estuviera por fuera debía ser asumido por los usuarios. Con el avance de la medicina, y con el uso y abuso de la tutela, empezaron a aparecer lo que las EPS bautizaron como las 'zonas grises': medicamentos, cirugías o tratamientos que habían tenido que prestar pero que, al no estar incluidos en el Plan, debían ser pagados por el sistema. Fue así como en 1999 las EPS hicieron los primeros recobros al Fondo de Solidaridad y Garantías (Fosyga), que administra la mayoría de los billonarios recursos que mueve la salud.

Con base en fallos se sentó una jurisprudencia de recobros de las EPS, hospitales y clínicas. Pero debido a la falta de controles y a prácticas de algunos laboratorios y EPS, los recobros pasaron de 295.000 millones de pesos en 2005 a 2,4 billones en 2010.

Fue allí, en el recobro del Fosyga, donde se encontró ese cartel que conmocionó al país esta semana. Como muchos de los procedimientos de las EPS son rechazados por el Fosyga, han aparecido muchas empresas intermediarias, algunas de ellas creadas por las propias EPS, para tramitar esos recobros. La diferencia es que, según la Fiscalía, las firmas QAV, las de Héctor Mauricio Durán y la de Édgar Isaías Medina, quien fue durante más de quince años vicepresidente financiero de Sánitas, tramitaban recobros rechazados o ilegales, a cambio de una comisión de entre 4 y 6 por ciento.

En el Ministerio de Protección Social, la persona encargada de tramitarlos era Claudia Patricia Rojas, quien se encargaba de levantar las glosas y aprobar los recobros. Las EPS involucradas -como Salud Colpatria, Ecoopsos, Solsalud y otras aún por determinar- recibían el dinero y les pagaban la comisión a las empresas intermediarias a través de contratos. A su vez, estas les pagaban las mordidas a Rojas y a otros intermediarios.

Cientos de correos, interceptaciones y pruebas hicieron que el juez 48 dictaminara que los cinco detenidos deben responder por concierto para delinquir, prevaricato por acción, peculado por apropiación, cohecho propio y enriquecimiento ilícito. Y aunque no hay más detenidos, la Fiscalía aceptó escuchar a Luisa Bellini, exdirectora general de Financiamiento del Ministerio , quien en los años que se investigaron era la jefe directa de Claudia Patricia Rojas. También declararán voluntariamente el viceministro técnico de Salud, Carlos Jorge Rodríguez, y María de los Ángeles Pascual, asesora del Ministerio. Hasta el momento hay cinco detenidos y 15 investigados.

En otra investigación, la Fiscalía trata de determinar los responsables en las EPS beneficiadas, ya que los dineros del Fosyga girados de manera ilegal fueron a sus arcas y, a su vez, estas habrían pagado las mordidas. Al mismo tiempo, otras investigaciones avanzan en la Fiscalía, en la Procuraduría y en la Corte Suprema, donde se indaga por la financiación de algunos políticos por parte de las EPS.

¿Otro cartel?

Mientras tanto, la Superintendencia de Industria y Comercio sigue adelante con la denuncias que pusieron al descubierto la supuesta existencia de otro cartel de las 14 EPS agremiadas en la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi).

Tras más de dos años, el superintendente delegado para la Protección de la Competencia, Pablo Márquez, cerró una investigación contra las 14 EPS agremiadas. Según decenas de pruebas, aparentemente estas empresas se pusieron de acuerdo para no prestar algunos tratamientos, procedimientos o medicamentos consagrados en el Plan Obligatorio de Salud, para lograr que el gobierno aumentara en mayor medida el valor de la UPC -cuantía anual que se les reconoce a las EPS por cada usuario- o de que los pudieran recobrar.

La investigación mostró tres acuerdos anticompetitivos que se habrían fraguado en torno a Acemi y en los que habrían participado miembros de Saludcoop, Cruz Blanca, Cafesalud, Humana Vivir, Colmédica, Coomeva, Famisanar, Salud Total, SOS, Susalud, EPS Sánitas, Ecoopsos, Compensar y Comfenalco Antioquia y Valle. El primero supuestamente fue unificar sus criterios para negarles a los usuarios unos servicios incluidos en el POS.

En segundo lugar, la Superintendencia probó que la información suministrada por las EPS a las autoridades de salud fue previamente manipulada, revisada y ajustada en la agremiación. Como consecuencia de este cartel, dice la Superintendencia, las EPS recobraron ante el Fosyga los servicios, procedimientos y medicamentos del POS, y obtuvieron de esta forma ingresos adicionales. Esto llevó a que el Estado tuviera que destinar más recursos públicos por servicios ya cubiertos. "Esta actuación generó graves consecuencias sociales y financieras que afectan el adecuado funcionamiento y sostenibilidad del sistema de salud en Colombia", dice el informe.

Frente a esto, las EPS alegan que el plan nunca ha sido claro y siempre ha tenido unas zonas grises que permiten que las EPS hagan recobros. "Es un procedimiento normal", dice el presidente de una EPS, y agrega que otra cosa muy distinta es que haya corruptos que se aprovechen de esos vacíos para sacarle más plata al sistema de salud.

Para la Superintendencia, sorprende el hecho de que las 14 EPS agremiadas en Acemi pasaron de tener recobros al sistema por 336.600 millones en 2006 a 1,8 billones de pesos en 2009, un incremento de 434 por ciento en cuatro años. Fuentes cercanas a Acemi dijeron a SEMANA que los aumentos se explican por el incremento de pacientes y por los costos desbordados originados por la liberación de precios, que casi quiebran no solo al sistema de salud, sino a las mismas empresas.

Al entregarle el informe al superintendente de Industria, José Miguel de la Calle, quien deberá escuchar los descargos de las EPS y de Acemi y tomar una decisión final, la oficina delegada le impuso una multa de 1.030 millones de pesos a cada una de las EPS y a Acemi, para un total de 15.450 millones de pesos. Las sanciones podrían ser de hasta 50.000 millones para cada entidad.

Esta y otras denuncias demuestran que el sistema está en crisis. "Convirtieron la salud en un negocio en el que los pacientes no importan, solo la ganancia de las empresas. Por eso, ningún colombiano está a gusto con el servicio que recibe", dice el senador Robledo.

En su debate del martes, el senador del Polo reveló, entre otras cosas, un estudio de la Universidad Nacional contratado por el gobierno, que puso al descubierto que varias EPS, entre ellas Saludcoop, Cruz Blanca, Cafesalud -que hacen parte de un solo grupo- y en menor medida Famisanar, Colmédica y Coomeva, registraron gastos desproporcionados en la compra de medicamentos en 2009, por una suma de entre 600.000 millones y un billón de pesos. Esos gastos no fueron en drogas de alto costo o que estuvieran por fuera del Plan de Salud, sino en 25 de los productos más usados en la salud: acetaminofén, ibuprofeno, omeprazol, loratadina, naproxeno, amoxicilina, hierro, ácido fólico y sales de hidratación, entre otros. Esto quiere decir que estas empresas adquirieron esos "medicamentos esenciales dos, tres y hasta cuatro veces más caros que el promedio", dijo uno de los investigadores de la Nacional.

A su vez, el grupo Saludcoop alega que se equivocó al enviar la información al Ministerio y que, por el contrario, sus gastos médicos son los más bajos. "El estudio de la Nacional es tan incompleto que el gobierno está realizando uno nuevo con la información actualizada de todas las EPS", dijo el presidente de una de ellas.

Esa versión va en contravía de otra denuncia que hizo esta semana la Superintendencia de Salud al Fosyga, porque encontró que de 182 medicamentos o servicios que fueron pagados por orden de tutela, el 55 por ciento correspondía a medicamentos, procedimientos y servicios que estaban garantizados por el Plan de Salud. Es decir, se los pagaron dos veces. De esta denuncia se desprenderán nuevas investigaciones.

Problemas estructurales

Más allá de esas denuncias, "para mí -dice el senador Robledo-, lo más grave que reveló el estudio de la Universidad Nacional es que el sistema de salud no tiene reglas claras. No hay quien lo controle y navega rumbo a la quiebra total".

El estudio buscaba fijar los criterios técnicos sobre los que se sustenta el valor de la UPC (que en promedio era de 485.000 pesos por usuario el año pasado) y el incremento que se debía aplicar para 2011, y al final dejó en evidencia que el valor de la UPC no obedece a estudios serios ni a cálculos matemáticos precisos. Si a eso se suma que tampoco hay claridad sobre qué tratamientos, procedimientos y medicamentos hacen parte del Plan Obligatorio de Salud, que las EPS son las que manejan la información del sistema y aparentemente la manipulan a su antojo, y que no hay quien controle la información, pues todo ello explica el caos del sistema de salud."Se requiere un ajuste profundo, el Estado debe tomar el control de la información y del gasto de los recursos, y los organismos de control deben hacer su trabajo", dice un exministro de Salud.

Félix Martínez, presidente de Fedesalud, entidad que estudia y sigue el sistema de salud desde hace años, dice que el problema no es que se roben la plata, sino que el Estado no reaccione. "Hay empresas que no se sabe quién las maneja ni cómo usan filiales o asociadas para sacar la plata de todos los colombianos para unos pocos". El senador Robledo comparte esa opinión y advierte que en el sistema hay un manejo mafioso y unos capos que, con prebendas, contratos, cargos y dineros, se apoderaron de todo y actúan como si fueran los dueños. "Incluso, podría afirmar que tienen capturado el Ministerio, la Superintendencia y el Fosyga, entre otras instituciones", puntualizó Robledo.

Lo cierto es que tras años y años de escándalos y descalabros en el sistema de salud, todo parece indicar que el gobierno de Juan Manuel Santos está listo para ponerle de una vez por todas control a una de las venas por las que más se están desangrando el Estado y todos los colombianos. Ojalá no se quede a mitad de camino y que las investigaciones no sean truncadas, como en el pasado, por el poder económico que manejan los grandes actores de este sector.