Medicina prepagada: un servicio que se volvería impagable para muchos con la nueva reforma a la salud

Uno de los pilares de la reforma a la salud es la equidad en el acceso a este servicio vital tanto para los colombianos ricos como los pobres, así como para los que viven en zonas rurales y urbanas.

Las diferencias actuales en el servicio para los distintos grupos poblacionales son innegables y es urgente trabajar para mejorar el acceso y la atención de quienes están en desventaja, pero difícilmente en economías de mercado como la colombiana se puede pedir igualdad total para los ciudadanos, pues si bien la salud es un derecho constitucional en cuanto al acceso y a la calidad que se debe brindar, siempre habrá personas dispuestas a pagar por un diferencial, tal como ocurre con otros servicios fundamentales como la educación.

Si bien la propuesta de reforma a la salud no elimina los planes voluntarios –que incluyen medicina prepagada, seguros de salud y planes complementarios–, sí propone un cambio en su esquema de funcionamiento que, de aplicarse, acabaría con los planes complementarios y limitaría la medicina prepagada a muy pocas personas.

El cambio, que ha sido explicado por Félix León Martínez, director de la Adres, consiste en que los planes voluntarios de salud no podrían seguir operando apalancados en el sistema de salud general (Plan de Beneficios en Salud –antiguo POS–), sino que tendrían que hacerlo de manera independiente. Su argumento es que los planes voluntarios “le cargan el gasto de atención del paciente al sistema de salud”, porque el paciente es su cliente de prepagada y al mismo tiempo afiliado a una EPS.

“Si tienes una persona y una compañía que está recibiendo los beneficios y le cargas la mayoría de los costos al sistema por la EPS, pues el sistema acaba subsidiando a los grupos con más capacidad económica de la población”, aseguró Martínez en entrevista reciente con SEMANA.

Si bien, de entrada, suena injusto que con el dinero del sistema público de salud se financien los servicios prestados por la medicina prepagada, vale la pena primero entender cómo funcionan los planes voluntarios de salud.

Con la Ley 100 de 1994, que les dio vida a las EPS, aparecieron también los planes complementarios para, como su nombre lo indica, complementar el servicio y tener una oferta menos costosa que la medicina prepagada, la cual existía desde antes.

Sin embargo, la Ley 100 estableció que para tener cualquier plan voluntario es requisito estar afiliado a una EPS del régimen contributivo, así la persona nunca use sus servicios. Se exige como un componente de solidaridad para el sistema de salud colombiano. Mensualmente, los afiliados al régimen contributivo aportan 12,5 % de su salario al sistema general de salud, del cual 8,5 % está a cargo del empleador y 4 % del empleado.

Esos aportes les dan derecho, como al resto de ciudadanos, a usar el sistema cuando las coberturas de sus pólizas voluntarias no alcanzan. Generalmente, cuando las personas contratan la medicina prepagada se fijan en los servicios a los que tienen acceso (como citas directas con especialistas o clínicas a las que pueden ir para ser tratados), pero hay otro componente al que poco le prestan atención y es el de las coberturas, justamente porque los planes voluntarios funcionan en conjunto con el sistema de salud.

Cada plan es distinto y tiene coberturas diferentes, pero, por ejemplo, uno complementario de una EPS bogotana cubre hasta 97 millones de pesos anuales, es decir, si por algún motivo el tratamiento de un paciente supera esa suma, el excedente se paga con el POS y es por eso que en caso de enfermedades de alto costo, gran parte es financiada por la combinación de la prepagada y del sistema público.

Los pacientes suelen no darse cuenta de que superaron el tope, pues por lo general están afiliados a la EPS con la que tienen el plan voluntario, así que es un trámite interno. Lo notan, por ejemplo, en los planes que no cubren medicamentos y entonces les piden que los soliciten en la EPS.

Y aunque el Plan de Beneficios en Salud pague los excedentes, también es cierto que los tres millones de colombianos que tienen planes voluntarios ayudan a descongestionar el sistema, pues al ser atendidos por sus pólizas liberan cupos para el resto de pacientes. Un indicador para tener en cuenta es la Unidad de Pago por Capitación (UPC), que es el valor anual que se les reconoce a las EPS por cada uno de los afiliados en los regímenes contributivo y subsidiado para cubrir las prestaciones del POS.

Este año, la UPC del régimen contributivo está en 1,28 millones de pesos y la del subsidiado en 1,21 millones. Con ese valor se cubre la salud de 49,2 millones de colombianos y el dinero alcanza porque no todos se enferman al mismo tiempo, ni con la misma gravedad.

Quienes tienen planes voluntarios, primero agotan sus coberturas antes de recurrir al sistema general, por ende, gastan, en promedio, una tercera parte de la UPC de lo que gasta una persona que solo está en el POS.

¿Cuánto subiría?

En caso de que se apruebe la reforma y que los planes voluntarios se desliguen del sistema general de salud, estos tendrían dos opciones para sobrevivir: se vuelven carísimos (reduciendo drásticamente las personas con acceso a ellos) o reducen sus coberturas.

Actualmente, en Colombia y en numerosos países, cualquier plan de medicina prepagada o póliza de salud tiene coberturas infinitamente menores a las del plan básico, justamente porque trabajan de manera complementaria. En economías como la estadounidense, incluso, no existe esa figura universal para todos los ciudadanos (solo para los más pobres) y por eso cada persona debe tener una póliza privada. Cuando esta no les cubre todo, les toca sacar de su bolsillo para completar, cosa que acá no ocurre.

“Los planes voluntarios ofrecen servicios de oportunidad, de acomodación, o de flexibilidad que no tiene el plan básico, pero nunca cubren la misma cantidad de prestaciones. En Colombia, el sistema cubre casi 95 % de los medicamentos que hay en el país y 97 % de los procedimientos, igualar eso sería carísimo y la póliza se incrementaría de manera exponencial”, dice un experto en seguridad social y agrega que además el sistema general no tiene restricciones, como sí las tienen los planes voluntarios. Estas se refieren a edades (se encarecen mientras más años tenga la persona y, sobre todo, después de los 60), exclusiones, preexistencias y periodos de carencia, que se refieren al tiempo mínimo de afiliación para recibir ciertos servicios.

Paralelamente, para desligarse del sistema general, las empresas de planes voluntarios tendrían que ver cómo reemplazan las redes y las estructuras con las que trabajan, pues no es fácil multiplicar médicos, clínicas y camas. Tampoco tendrían certeza de si contarían con suficiente demanda por sus servicios ante el encarecimiento de las tarifas.

“En resumen, un plan voluntario difícilmente pueda sustituir al sistema general de salud y, contrario a lo que se piensa, no son un negocio redondo, pues tienen unos elevados costos. En el caso de los seguros de salud, la siniestralidad es cercana al 75 %, es decir, de cada 100 pesos que se reciben en primas, se pagan 75 en prestación de servicios y luego hay que pagar administración, personal y demás. En 2022, el resultado técnico de las pólizas de salud fue de -57.000 millones de pesos”, explica un empresario del sector de seguros.

¿Solo para ricos?

Un argumento de la reforma es que los planes voluntarios de salud solo atienden a los más adinerados y que, por lo tanto, si estos suben de precio, pues sus usuarios tendrían con qué seguirlos pagando.

Sin embargo, las cifras del Dane indicaban que hasta el cierre de 2021, en el país solo 921.000 personas eran consideradas de clase alta; sin embargo, hay tres millones que pagan planes voluntarios de salud.

De hecho, las cifras recientes indican que de cada 100 personas con plan voluntario, 68 son de estratos 2 y 3. Esto se explica por el crecimiento de los planes complementarios, que tienen planes incluso de 30.000 pesos mensuales y tarifas que están atadas al salario del trabajador; por eso, muchas personas que devengan de tres mínimos en adelante le apuestan a esta cobertura extra.

En su entrevista con SEMANA, el director de la Adres dijo que la medicina prepagada continuaba, pero dejó claro que en el nuevo sistema no caben los planes complementarios. Y justo ahí es en donde se prenden más alarmas, pues si bien es cierto que las personas con más poder adquisitivo podrían seguir con la medicina prepagada, cueste lo que cueste (con excepción de los mayores de 60 años, para quienes literalmente sería impagable), la clase media que hoy disfruta de estos servicios quedaría por fuera y sería la más golpeada con la reforma.