Posibles consecuencias del cierre de Sanitas, Compensar y Sura. El director de Así Vamos en Salud lo explica sencillo, con cifras y escenarios

SEMANA: la carta de las tres EPS más grandes del país anunciando que podrían cesar operaciones en septiembre produjo una tormenta. ¿Qué significa que esto suceda?

Augusto Galán (A. G.): sería una circunstancia muy complicada para 13,5 millones de afiliados, dentro de los cuales hay muchísimos pacientes que hoy están siendo atendidos por unas de las mejores EPS que tiene el sistema de salud.

SEMANA: a un afiliado a Compensar, Sura, Sanitas, ¿qué le sucede si esta situación se concreta?

A. G.: de acuerdo con lo que dijo el ministro Guillermo Alfonso Jaramillo, en su rueda de prensa del jueves por la mañana, si esta realidad se presentara las clínicas y hospitales deberían atender a los pacientes, y luego recobrar al Gobierno, que tiene los recursos para pagar. En teoría eso suena a una eventual solución.

SEMANA: ¿y en la práctica?

A. G.: los antecedentes de un modelo semejante no son los mejores. Cuando uno escucha al ministro con esta propuesta, revive lo que sucedió con el Seguro Social en la segunda mitad de los noventa, a finales del siglo pasado, cuando el entonces presidente de esa entidad hizo un planteamiento muy semejante a las instituciones prestadoras de servicios de salud. Clínicas, médicos, laboratorios clínicos y centros de diagnóstico. Les dijo: atiéndame los pacientes y yo les pago. Lo llamaron la libre adscripción. Esa película ya la vimos y fue muy mala.

SEMANA: ¿y qué pasó?

A. G.: muy rápidamente la plata del Seguro Social se agotó. Como esas entidades ampliaron su oferta y también muchas realizaron una inducción de la demanda, el Seguro no pudo pagar más. Muchas instituciones clínicas y de laboratorios se quebraron. Y otras apelaron a prácticas non sanctas para tratar de conseguir el pago de esas deudas, y sus directivos terminaron enredados ante la justicia. Cuando uno lee esa propuesta, recuerda esos episodios y la ve con gran inquietud.

SEMANA: un escenario que se ha proyectado, y que menciona la reforma a la salud, es que eventualmente la Nueva EPS pueda recibir esos pacientes. ¿Está en capacidad de hacerlo?

A. G.: hoy la Nueva EPS tiene poco más de diez millones de afiliados. El seguro social en su momento no tuvo la capacidad de atender a más o menos seis o siete millones de personas, hace 20 años. Por más buena atención que tenga, administrar súbitamente la salud de 13 millones de afiliados adicionales es un reto enorme. Esta situación la pondría a manejar más del 50 % de la población colombiana de la noche a la mañana. Eso demanda una descomunal capacidad operativa. No ve uno que la Nueva EPS pueda manejar eso de manera efectiva y eficiente con calidad y bienestar de la población. Sería una circunstancia muy compleja.

SEMANA: ¿cuáles serían las consecuencias más inmediatas de que cierren esas EPS?

A. G.: la verdadera consecuencia se vería especialmente en las personas que están recibiendo tratamientos. Se comenzarían a ver barreras de acceso. Por ejemplo, restricción a consultas, medicamentos o procedimientos. Las personas que hoy están con enfermedades crónicas o huérfanas y que vienen siendo tratados en modelos de atención, muy rápidamente tendrían muchas restricciones. Hay que recordar que, en 1999, nosotros todavía no superábamos el 50 % de cobertura y hoy tenemos más del 98 %.

SEMANA: ¿cuál es el escenario de un paciente con cáncer, por ejemplo?

A. G.: de darse una situación como esa, habría que ver cuál sería el planteamiento que haría el Gobierno y cómo se trasladaría esa población. Pasarían a otras EPS o simplemente se les diría que vayan a las instituciones clínicas que los vienen atendiendo y que la Adres se encargaría de pagarles, como lo sugiere el ministro. El tema, por ahora, es que no sabemos si eso realmente ocurriría y entonces cuál sería la decisión del Gobierno.

SEMANA: en todo este asunto, muchos se preguntan por qué las que colapsan son las que siempre se ha creído que son las mejores y las más grandes.

A. G.: aquí hay de fondo un tema sistémico. Tres EPS expresaron claramente su situación. Pero hay que recordar que en los últimos años de EPS liquidadas han salido 16 millones de colombianos. Las tres EPS que alertan sobre su situación han recibido en los últimos años una sobrecarga muy grande porque les han trasladado alrededor de la mitad de esos afiliados. Pero en el fondo, lo que están expresando es un problema de desfinanciación del sistema de salud. En Así Vamos en Salud presentamos un estudio reciente sobre el tema, hace menos de un mes.

SEMANA: ¿a qué conclusiones llegaron?

A. G.: con información oficial del Fosyga, la Adres y la Superintendencia Nacional de Salud de los últimos 22 años, se evidencia cómo la situación delicada de financiación hoy es una agudización de un problema sistémico que viene de tiempo atrás, de un tema estructural que tiene que ver con cómo se financia un plan de beneficios en salud cada vez más amplio.

Las EPS vienen arrastrando unas deudas que se han ido acumulando y el gobierno actual las está sacando del análisis. Se refiere sólo al presupuesto de este año, pero eso es una parte de la realidad. La otra realidad son las deudas del sistema, esas deudas atrasadas cuyo impacto se agudizó con el incremento de la inflación, la devaluación, el incremento de la utilización de los servicios por parte de los usuarios y el retraso en el pago de esas deudas. De manera agregada, lo que se encuentra en los últimos siete años son resultados operacionales negativos de las EPS, con un incremento en el costo médico o de atención de servicios de salud que sobrepasa el 100 % de la unidad de pago por capitación. Esto no incluye los gastos de administración que pueden oscilar entre 5-10 %, de acuerdo con la norma.

SEMANA: el tema de la UPC es muy complejo. ¿De qué se trata esa discusión?

A. G.: es como si una familia tuviera presupuestado para el mes 1,5 millones para los gastos. Eso es la UPC. Pero la realidad es que esa familia necesita para vivir 1,8 millones, entonces está desfasada en 300.000 mensuales. Aquí sucede algo análogo. La UPC está calculada con una metodología técnica sobre un presupuesto anual definido por el Estado. Eso es lo que le adjudican por usuario al año a las entidades pagadoras del sistema de salud para que atiendan el plan de beneficios en salud. Y este plan de beneficios está costando más de lo que está proyectado.

SEMANA: cuando el Gobierno les dice a las EPS que no les debe nada, ¿está faltando a la verdad?

A. G.: cuando el Gobierno dice que está pagando a tiempo, está diciendo la realidad, pero está desconociendo las deudas atrasadas que no les han pagado a estas entidades y desconociendo la otra parte de la realidad, como ya mencioné. El Gobierno puede estar diciendo la verdad respecto al presupuesto de este año. Pero cuando se trata del costo de toda la financiación del plan de beneficios, nos está costando más.

SEMANA: ¿pero les debe o no les debe?

A. G.: en este aspecto del estudio que nosotros hicimos se muestran los balances financieros entre 2016 y 2022, y los resultados operacionales han sido negativos para las EPS. Nosotros hicimos este estudio con los balances de las EPS reportados y revisado en la Superintendencia. Este balance negativo oscila entre algo menos de 2 billones hasta algo más de los cuatro billones de pesos cada año. Los gobiernos anteriores han hecho esfuerzos para cerrar esa brecha. Se estima que, por deudas atrasadas, por las canastas covid, por presupuestos máximos puede haber una deuda al sistema de salud de alrededor de 6,5 billones de pesos. El agravamiento del financiamiento en el último año es producto de la coyuntura económica, de la tasa de desempleo nacional, la inflación, la devaluación, el mal cálculo de la UPC y la mayor utilización de los servicios debido al represamiento presentado por la pandemia. Se han expresado tres EPS que han hecho la tarea muy bien a lo largo de los años. Es muy preocupante, pero el problema va más allá de ellas. Es apenas una expresión de un problema más generalizado en el sistema de salud que afecta a toda la cadena de valor, EPS, IPS, médicos y a los más perjudicados, los usuarios y pacientes.

SEMANA: ¿qué salidas le ve a esto?

A. G.: es afortunada la decisión que tomaron en la reunión de establecer unas mesas técnicas. Son unas mesas de aclaración de cuentas individualmente de las EPS. Parece que el Gobierno desconfía del balance y las cuentas. Eso es lo que deja ver el ministro. Pero es necesario el diálogo. Se requiere recuperar la confianza, que se ha deteriorado mucho, entonces son bienvenidas esas mesas como punto de partida de un diálogo que lo hemos solicitado la mayoría de los agentes y actores del sistema que no ha sido ni escuchado ni atendido en sus preocupaciones. Los pacientes, los usuarios, las EPS, las IPS, médicos, el sector académico. El pacto por un mejor sistema de salud nació por esa búsqueda de un diálogo transparente y en él se encuentra la gran mayoría de esos agentes y actores del sistema. Por eso esas mesas son importantes pero insuficientes, porque están orientadas a mirar las cuentas individuales de las EPS. Pero aquí no hay otra salida distinta a un diálogo amplio para buscar soluciones a las inquietudes de todos esos agentes y no que se precipite una agudización de una crisis.

SEMANA: otro de los ejes de la controversia es el tema de los llamados presupuestos máximos. ¿Por qué hay tanta divergencia ahí?

A. G.: nuestro sistema de salud siempre ha tenido una dificultad para financiar aquello que no estaba incluido en el POS y hoy se halla referido como aquello que no está financiado por la unidad de pago por capitación. Por ejemplo, lo que requiera un paciente con enfermedades huérfanas o nuevas tecnologías en salud que no cubre la UPC. Entonces los presupuestos máximos han sido una modalidad de pago para poder atender y financiar esos servicios. Fue una figura que se inventó el Gobierno en los últimos cuatro años para tratar de pagar eso. Pero la realidad es que la demanda por esas atenciones se ha incrementado y los costos también se han incrementado. Para el año 2023, están presupuestados 2,5 billones de pesos para los dos regímenes y resulta que, al 31 de mayo, ya se ha ejecutado el 93 % de esos recursos. La financiación de presupuestos máximos para el segundo semestre no está clara.

SEMANA: ¿qué conclusiones puede uno sacar de lo que está pasando?

A. G.: creo que necesitamos sincerarnos todos y establecer un diálogo basado en la evidencia y con transparencia. ¿Cuáles son los problemas que queremos solucionar en el sistema?, o ¿toda esta historia se trata simplemente de eliminar las EPS y con esto, el aseguramiento en salud como está concebido en el país? Pero si se trata de mejorar el acceso a los servicios de salud para la población, eso no se logra eliminando el aseguramiento ni retrocediendo en los avances adquiridos en el goce efectivo del derecho a la salud para las personas. El problema de acceso a los servicios tiene que ver con la limitación que tenemos de recursos económicos, humanos y de infraestructura física y tecnológica. Ya hemos hablado de los retos del financiamiento. Además, necesitamos mejorar la distribución geográfica del talento humano, mejorar la pertinencia en la formación de ese talento ante las necesidades del sistema de salud y sus condiciones laborales. Requerimos fortalecer la infraestructura pública de hospitales y centros de salud. También la infraestructura digital. Por ejemplo, la telesalud y la telemedicina necesitan de una mayor conectividad en los territorios, en especial los más apartados. Mejorar el modelo de atención en salud también. Si se quiere avanzar en el acceso a los servicios de salud para la población requerimos solucionar los retos que tiene la oferta y no acabar con el aseguramiento.