Acuerdos urgentes: la salud que funciona

Estas premisas fueron adoptadas como alternativa al fracasado Sistema Nacional de Salud previo, que brindaba cobertura efectiva a menos del 25 % de la población, principalmente a través del Instituto de Seguros Social (ISS). La primera premisa era transferir los aportes y el esfuerzo fiscal del subsidio a la oferta, representada en la red de hospitales públicos nacionales y territoriales, al subsidio a la demanda, empoderando al usuario para buscar entre las Entidades Promotoras de Salud (EPS) la mejor y más conveniente cobertura de salud. El traslado de este subsidio buscaba romper el monopolio del ISS mediante la posibilidad para los trabajadores formales de afiliarse a las EPS. Simultáneamente, la red pública de hospitales se segregó de los entes territoriales y adquirió autonomía administrativa y financiera con el compromiso de complementar los aportes y convenios del sistema general de participaciones con facturación a las EPS y las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS). La apertura de la competencia en el aseguramiento y la canalización de recursos para crear nuevas redes de atención que mezclaban prestadores públicos y privados, financió y permitió la expansión de las capacidades del sistema de manera acelerada y más eficiente. Los prestadores privados aseguraban, con base en su propio interés económico, la eficiencia y transparencia en la administración de los recursos como no lo logra, aún hoy, la red pública de prestadores secuestrada por mafias políticas, el sindicalismo inhabilitante, la baja capacidad resolutiva y el deterioro y falta de especificaciones de su planta física.

La financiación del régimen subsidiado con recursos del presupuesto nacional complementaba la financiación de los empleadores y trabajadores formales en el régimen contributivo. En ambos regímenes primaba la posibilidad para el usuario de escoger su promotor.

Se consolidó así la segunda premisa relevante de la Ley 100 en la entrega de aportes públicos y privados a las promotoras privadas para que construyeran las redes de atención para sus afiliados y coordinaran la atención.

Se incluyó, como tercera gran premisa, la misión para las EPS de controlar el gasto médico. Inicialmente, el estado definió el alcance de la cobertura de los planes para cada régimen con el plan obligatorio de salud respectivo. Así mismo, se habilitó, como una herramienta de control del gasto, la posibilidad de integración vertical parcial con la prestación hasta el 30 % del costo médico, en la medida en que esta posibilidad les permitía a las promotoras determinar los costos reales de la prestación y regular los precios del mercado en posición de oferentes marginales. Dentro de estas facultades de control del gasto se restringió la autonomía médica bajo el criterio de autorizaciones previas y la regulación de las decisiones del usuario a través del copago.

En sus orígenes completaban las premisas conceptuales del sistema la función actuarial y aseguradora de las promotoras que contribuían con su información con el estado en la definición anual de las cerca de 200 Unidades de Pago por Capitación (UPC) que a la postre vino a tener el sistema de acuerdo con el plan obligatorio de salud vigente. Esta vocación aseguradora presumía una correlación entre el riesgo y la prima reflejada en la UPC y estructuraba un sistema de traslación y cobertura de riesgos gestionado por aseguradoras profesionales.

El sistema presuponía, en todas las premisas mencionadas y otras que no es posible cubrir en este espacio, que el afán de lucro de los actores y la dispersión del control de la calidad a través del empoderamiento del usuario y los empresarios generarían las mayores eficiencias posibles que financiarían la ampliación de la cobertura y la capacidad de atención que, a la postre, hicieron del experimento colombiano uno de los más exitosos del mundo en todos los indicadores.

El afán de lucro de toda la cadena de valor es y era determinante en el éxito. Y eso estaba bien. No por cuenta de un prejuicio ideológico. Por la certeza técnica y económica de que sólo a través del control de los agentes económicos en la dimensión de su negocio se podía lograr una gran eficiencia, demostrada en la cobertura y resolutividad con uno de los menores costos per cápita relativos en el mundo y el menor gasto de bolsillo del hemisferio.

A lo largo de la vigencia de la Ley 100, la regulación judicial a través de la tutela sirvió para, por una parte, mejorar la oportunidad, controlando a la vez abusos de las EPS en sus procedimientos de control del gasto, ampliar los planes de beneficios y a la postre equiparar los del régimen subsidiado con los del contributivo.

La expansión de cobertura por orden judicial, realizada bajo premisas justicialistas y no técnicas, muchas veces manipulada por las industrias de la salud con tecnologías poco efectivas, generaron, con el correr de los años, la premisa de cobertura infinita desvirtuando con ello la naturaleza asegurativa de la promoción en salud y llevando al sistema a su inviabilidad financiera y al déficit constante que el actual gobierno aprovechó para tomar el control del sistema. En la cada vez mayor intervención judicial en el sistema se fue imponiendo —además— el prejuicio marxista, inmoral e irreal, de que la salud no puede ser negocio. Este prejuicio, además de falso, es inviable y fundamenta la nacionalización que no elimina el negocio, sino que lo traslada a los políticos, eliminando la transparencia y eficiencia que sí alcanzó el privado.

Debemos llegar a un nuevo acuerdo, motivado por la destrucción del sistema de salud por el actual gobierno, para revalidar las premisas originales y benéficas de la Ley 100, en particular la de la necesidad y moralidad del control del gasto médico y la conveniencia de un aseguramiento y prestación de servicios principalmente en manos de privados que entreguen, a cambio de su válida pretensión de lucro, su capital, know how y eficiencias para asegurar la mejor salud para la enorme mayoría de los colombianos. Este consenso no debe solamente lograrse con la sociedad y la clase política. Si este acuerdo no involucra a un poder judicial activista, entrometido y sin responsabilidad política, no servirá de nada. ¡Hay mucho trabajo urgente antes de 2026!