Ley para el negocio de salud

El proyecto de reforma a la salud, 010-Senado y 425-Cámara, no garantiza la sanidad general, pero avanza en el negocio de la salud. Se corrobora al confrontar el estado del sector con los cambios propuestos al sistema de aseguramiento, con núcleo en las EPS; a la salud pública y la atención básica; a la educación médica; a la red pública hospitalaria; a la medicina familiar y al registro de historias clínicas, entre varios.

En 2020 había 39 EPS, dos de las cuales solo tienen afiliados en el régimen contributivo, mientras que las demás operan en este y en el subsidiado. Había 19 sin capital mínimo y 21 sin patrimonio adecuado aunque, al consultarse el ejercicio financiero de 2020, cuando siguieron recibiendo la Unidad de Pago por Capitación (UPC) pero suspendieron diversos servicios por la pandemia, las utilidades acumuladas suben a 2 billones de pesos.

La OMS estima que el gasto en salud es de 5 por ciento del PIB, más de 50 billones de pesos. Seis EPS controlan la mitad de los afiliados al régimen privado y dos de ellas, junto con cuatro lideradas por Coosalud, administran una porción similar en el público, con cobertura del 95 por ciento de la población. La que reúne más usuarios, 7,4 millones, es la estatal Nueva EPS.

Entre 1999 y 2018 creció el número de tutelas judiciales para exigir atención y entre 2014 y 2019 las peticiones, quejas y reclamos anuales subieron de 600.000 a más del doble. La Contraloría General (2018) inventarió en 12,17 billones de pesos la deuda de las EPS con las IPS y los precios en salud entre 2000 y 2018 crecieron al año 6,39 por ciento, por encima de la inflación, de 5,08 por ciento (Banrep). La rentabilidad de las EPS sobre los activos en 2019, entre las principales, osciló entre 1 y 14 por ciento (cálculos con base en Supersalud).

Es relevante el aumento de capital extranjero en distintos eslabones. UnitedHealthcare Group se hizo a las intermediarias Colmédica y Aliansalud y a los centros clínicos Portoazul, Colina y Country. También están Keralty, Fresenius, Falk y Christus Health. La inversión foránea entre 2018 y agosto de 2019 fue de 620 millones de dólares (Procolombia), con algunos puestos en las 13 zonas francas sectoriales (M. Tache y otros, UN, 2020).

De ahí se infiere que el proyecto persigue, en línea con la Ley 100, elevar la tasa de ganancia de los inversores en salud. El interés principal del articulado, ya con distintas versiones, es consolidar economías de escala a las empresas más fuertes, aun en detrimento de otras. Recurre, en primer término, al mecanismo de regionalización de un oligopolio dominante del aseguramiento (artículo 35). No para ahí. El artículo 78 introduce la figura de matriz o “controlante”, brincándose con sus propias estructuras las limitaciones a la integración vertical de las EPS.

La UPC creció 132 por ciento entre 2000 y 2019 para el régimen subsidiado y 32 por ciento para el contributivo. Su unificación y un incentivo variable por cumplimiento de metas la incrementa (artículo 34). Pese a lo cual las EPS irían a la fija con el establecimiento de una póliza de seguro que responderá a las instituciones de atención en casos de siniestro en los pagos. A propósito, el Estado queda facultado para promover alianzas público-privadas en cualquier componente del sector, desde el aseo hasta los hospitales (artículo 54).

El proyecto habla del médico familiar. Pero se cuestiona que, en su desarrollo, las EPS ocuparían personal apenas capacitado en un programa básico, no especializado, en “competencias en medicina general con enfoque familiar y comunitario”, dándoles además funciones educativas (S. Abril, 2021). Asumir esa misión les permitiría también controlar las historias clínicas y, por ende, el sistema. Respecto al régimen laboral del personal público, si bien ratifica la contratación directa, según lo prescribió la Corte Constitucional, desconoce la carrera administrativa y autoriza al Estado a definir plantas, salarios y prestaciones (artículos 76 y 77).

¿Cuál el futuro del sector? ¿El Estado solo regulará? Como tiende a concentrarse en los grupos con más palanca financiera, los extranjeros tendrán las de vencer por las normas favorables ya descritas, que se reglamentarán mediante autorizaciones otorgadas al presidente y al ministerio, y contarán con el patrocinio de los capítulos de servicios, inversiones y propiedad intelectual de los TLC. No dice el proyecto con qué tasa de ganancia se diseña, la que realmente se persigue a cambio de excluir al Estado de funciones de salud pública y paliar los costos crecientes, hacia una fase superior de privatización lucrativa. Lo que sí es seguro es el menoscabo al derecho ciudadano en acceso real a prevención, atención y tratamiento.