Prevenir no es curar

A partir del interés del gobierno de impulsar la reforma a la salud se ha hablado mucho en estos días sobre la prevención. Es difícil que hoy se encuentre a algún profesional de la salud que no esté de acuerdo en la importancia de prevenir la enfermedad. Curar la enfermedad es costoso y no siempre se logran los resultados esperados. Sin embargo, es necesario conocer a profundidad la efectividad de las diferentes intervenciones preventivas para realmente conocer el alcance de la estrategia propuesta por el gobierno en su proyecto de Ley.

La prevención es un principio esencial en la salud pública, se aplica cuando se conoce el efecto entre la intervención médica protectora y el daño que se puede producir si no se aplica. Diferente es el principio de precaución, donde la medida protectora se utiliza bajo la simple sospecha sobre el daño que una acción o sustancia pueda producir sobre la salud. La prevención es la acción sustancial de los sistemas de salud para controlar los factores que producen enfermedad –prevención primaria-, para impedir el desarrollo de la enfermedad –prevención secundaria-, y evitar sus complicaciones –prevención terciaria-.

Existen dos realidades ineludibles. La primera es que todos vamos a morir y la segunda es que antes que ello suceda vamos a padecer una enfermedad o lesión que nos lleve a consumir grandes cantidades de servicios de salud. Ni la mejor prevención evita ese hecho tozudo. Entre los 60 y los 90 años de edad gastaremos cinco veces más en servicios de salud que antes de cumplir los 60 años. Este alto costo es determinado por el precio de los medicamentos y tecnologías de diagnóstico y tratamiento. El efecto de la prevención es realmente reducido frente al costo cada vez mayor de la tecnología médica avanzada.

Todo en la prevención suena bien hasta cuando se mide la efectividad y el costo de las estrategias para la prevención, situación que afecta a todos los sistemas de salud del mundo. Las intervenciones preventivas más costo-efectivas son las vacunas ya que dan un nivel muy alto de protección a un costo bastante bajo para los países, se pueden aplicar masivamente a toda la población y permiten la erradicación de enfermedades como sucedió con la Viruela.

De allí en adelante, prevenir la enfermedad se complejiza. Desde hace décadas, cuando se difundieron los estudios de Lalonde y Dever, se acepta que los servicios de salud solo contribuyen en 11 % al estado de salud de las personas. Son más importantes el estilo de vida (43%), nuestra propia biología (27%) y el medio ambiente (19 %). Por ejemplo, las intervenciones desde los sistemas de salud para evitar la mortalidad por accidentes de tránsito son muy poco efectivas comparadas con el control de la conducción bajo los efectos del alcohol y el uso de cinturón de seguridad, acciones que son de naturaleza policiva.

La Organización Mundial de la Salud ha establecido que de las 15 medidas de mayor efectividad y menor costo para prevenir la enfermedad, 6 corresponden a acciones generales de salud pública: reducción del consumo y agregado de sal en productos alimenticios, eliminación de grasas trans en los alimentos, incremento de impuestos al tabaco, promoción en medios del uso del condón, limitar la publicidad al tabaco. Seis corresponden a medidas que se aplican a nivel hospitalario. Solamente tres se aplican a través de servicios en la comunidad como los que propone el gobierno (https://www.ijhpm.com/article_4013_b0579dbe432c35fcb67ecae1a36202c9.pdf).

Esta realidad tiene dos implicaciones muy importantes en el contexto de la reforma que se está discutiendo en nuestro país. Primero no es cierto que en Colombia no se haga prevención. El país ha sido líder en la estrategia de reducción del tabaco, la regulación de grasas trans y el etiquetado de alimentos procesados, entre otros. Nuestros hospitales han sido ejemplo en manejo hospitalario de las enfermedades respiratorias, la supervivencia de recién nacidos de bajo peso, el parto atendido por personal entrenado. En prevención secundaria y terciaria, nuestros hospitales han sido campeones, incluyendo temas como el manejo inmediato del infarto, control del asma y la diabetes.

Segundo, la reforma tiene un error de base cuando pretende que la enfermedad se puede controlar solamente desde la prevención primaria. Los resultados y recomendaciones de la OMS demuestran que la mayor parte de las acciones que reducen la morbilidad y la mortalidad corresponden a acciones de prevención secundaria y terciaria que se hacen a nivel hospitalario. Estas intervenciones son supremamente costosas y deben hacerse por personal especializado. En el país hay una extensiva experiencia en esas intervenciones con rutas de atención definidas y guías de práctica clínica que han venido implementando desde hace más de una década.

Terminar ese enfoque es echar marcha atrás y condenar a más de 8 millones de colombianos que se encuentran en programas especializados de manejo de enfermedad a mayor enfermedad, dolor y mortalidad. El proyecto de ley no los menciona, así como tampoco a la gestión de enfermedad que tanto ha avanzado nuestro sistema de salud.

El Congreso de la República debe entender que los programas comunitarios como propone la reforma pueden tener efectos benéficos en poblaciones y territorios carentes de la adecuada infraestructura de servicios. Pero que en los ámbitos donde se ha logrado el acceso de los colombianos a servicios modernos de salud, no se puede echar marcha atrás en la protección de la salud de los colombianos frente a los eventos de alto costo.