¿Tampoco habrá reforma a la salud?

No es carreta que nuestro sistema de salud es reconocido hoy en el mundo por ser uno de los sistemas más equitativos y progresivos, gracias a que ha logrado casi una cobertura universal reduciendo además el pago de bolsillo de los ciudadanos, de cerca del 60 % que se pagaba antes de la Ley 100, al 16 % en la actualidad. Se nos olvida que en 1990 el sistema nacional de salud cubría solamente al 23 % de la población. Cubría a aquellos que tenían empleo formal, mientras que los desempleados y los más pobres, no tenían cobertura y estaban a merced de los “hospitales de caridad”, que en realidad eran hospitales públicos a los que los usuarios llegaban a suplicar atención. Hoy, tras casi 30 años de desarrollo del sistema a partir de lo establecido por la Constitución del 91, tenemos un modelo de atención que brinda equidad en el acceso a los servicios de salud, indistintamente de la capacidad de pago del ciudadano. ¡No es un logro menor!

Desde luego tenemos enormes retos para seguir fortaleciendo nuestro sistema, como la calidad de la atención, la capacidad de prevención de la enfermedad, la eficiencia en la prestación de los servicios, la infraestructura sanitaria, la compensación del talento humano en salud, el acceso a la innovación y la sostenibilidad financiera del sistema, entre muchos otros. Pero, ¿los vamos a resolver si el sistema se vuelve público? mmm…Me temo que el principal riesgo que tiene el Gobierno de plantear una reforma al sistema en plena pandemia, como lo mostró la convulsión de la reforma tributaria, es que la discusión se realice en clave de “posición ideológica” o en tono emocional.

No habrá discusión sensata y constructiva si los actores del sistema no reconocen que Colombia dio un gran paso desde 1991 al transformar la salud progresivamente en un derecho fundamental, dejando atrás el abordaje de la salud como servicio público de carácter asistencial. El empoderamiento que tiene hoy la ciudadanía para exigir una mejor atención en salud se debe precisamente a que -bajo el concepto de la salud como derecho fundamental- el ciudadano tiene un contrato social establecido con el Estado en relación con la atención en salud.

Entonces en lo que se debería centrar el debate es en establecer los ajustes que requiere el sistema para profundizar la protección y cumplimiento de la salud como derecho fundamental, sin destruir las contribuciones de la Ley 100. En otras palabras, el objetivo legislativo debería ser la armonización de la Ley 100 con la ley estatutaria que transformó la salud en derecho. Estamos hablando en este escenario de mejorar la funcionalidad del sistema, fortaleciendo lo que ha dado resultados y modificando lo que no ha funcionado. Pero no empezar desde ceros, poniendo en riesgo lo construido mediante cambios radicales que algunos actores proponen.

Proteger y potenciar la salud como derecho debería poner al paciente en el centro de la discusión. Por ello resulta interesante el modelo propuesto de medicina familiar, la implantación de rutas de atención, la operación en redes de los servicios de salud y la gestión integral del riesgo. Pero deben quedar desde ahora resueltas algunas de las importantes observaciones que se han expuesto, como la capacidad de departamentos y municipios pobres para implementar la medicina familiar, las redes y las rutas, así como la inversión en prevención. Ese modelo puede ser delirante en las actuales condiciones si no se proyectan garantías para lograrlo.

Centrarse en el paciente debería implicar la priorización de los usuarios que aún siguen marginados, pese a los avances del sistema. Por ello la propuesta acierta al proponerse acercar el sistema a las regiones más vulnerables. Eso no debería ser controvertible en el debate legislativo. La discusión tendría entonces que resolver cómo hacerlo. Es clave que se elimine cualquier posibilidad de incentivos financieros perversos para los operadores del servicio en las regiones y que se garanticen los recursos y los procesos para ejecutar en el territorio las acciones del Plan Decenal de Salud Pública con el liderazgo de gobernadores y alcaldes, y no de EPS ni IPS que deberían jugar un rol claro y limitado.

Finalmente es entendible la frustración que tienen algunos agentes del sistema, particularmente los hospitales y clínicas que prestan el servicio, por los retrasos en los pagos que el sistema debe girarles por tecnologías e insumos, particularmente. En la discusión de la reforma no debería darse por sentado que esta situación es atribuible al Gobierno, desestimando así de tajo la estrategia plasmada en el Plan Nacional de Desarrollo y posteriormente en el Acuerdo de Punto Final que definió una ruta y estableció el mecanismo de pago, que progresivamente se ha venido ejecutando por parte del Gobierno. En otras palabras, el hecho de que los pagos realizados por el Gobierno no se estén reportando adecuadamente por parte de las EPS e IPS, debería impulsar una solución específica para este problema, sin alterar la estrategia de responsabilidad financiera que viene impulsando este Gobierno y que no teníamos en el anterior. La moraleja que deja esta realidad es que la reforma debería establecer nuevas reglas de juego para el relacionamiento financiero entre los agentes del sistema, sin alterar los mecanismos de pago que -más que bien que mal- están funcionando.

Aislemos la reforma al sistema de salud de la tormenta política de la reforma tributaria. Hay mejores condiciones para el debate legislativo porque el ministro Ruiz es un funcionario de consensos, técnico, sin conflictos de interés, profundo conocedor del sistema y fiel creyente de la salud pública. Podríamos estar jugando con fuego si ponemos a futuro esta reforma en manos de un ministerio politizado y jugado por intereses.