¿Y la UPC?

Parece muy enredado el gobierno con el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) que reconocerá a las EPS la cobertura de la salud en 2025. Este valor, calculado anualmente para cada colombiano, se establece con la información del gasto en salud de la vigencia del año anterior, ya consolidada. Por lo tanto, el incremento para 2025 se estimará con base en los datos de gasto de los colombianos en 2023.

Sin embargo, las recientes declaraciones del ministro no dan tranquilidad. Parece, según esas intervenciones, la estimación del gasto en salud creció muy por encima de lo reconocido para 2024 en cerca del 20%. Es paradójico que eso exactamente es lo que han estado advirtiendo desde hace tiempo las EPS y, prácticamente todos los analistas del sistema, pero el gobierno se resiste a reconocerlo.

Hace más de un año el gobierno inició la ruta de intervención a un número creciente de EPS, hasta llegar a más del 60% del sistema de aseguramiento. Así las cosas, hoy es el principal culpable del desbalance. Asimismo, de la calidad de la información que el ministro cuestiona. Si la información es deficiente, conviene dejar de mirarse al ombligo y responder por un cálculo que está demorándose demasiado y generando mucha inquietud en el sector.

Es inconcebible que la Nueva EPS, en manos del gobierno, a estas alturas no tenga estados financieros con cierre al 2023, ni tampoco que haya reportado datos para el cálculo de la UPC de 2025. Estamos en la oscuridad, más aún, cuando los datos de la EPS que históricamente ha registrado el mayor riesgo y gasto en salud, no entran en el cálculo de la UPC.

El anterior interventor de la Nueva EPS sostuvo en el Congreso de la República, que la siniestralidad del mayor asegurador en salud era del 125%. Eso quiere decir, en plata blanca, que la UPC que fijó la ministra anterior alcanzó para un 100% del valor de las facturas y quedó faltando un 25%. Ese hueco proviene de la inadecuada fijación de las UPC del 2023 y 2024, que fueron establecidas con base en el presupuesto disponible, sin que le prestaran mucha atención al gasto que reflejaban los estudios.

Los análisis actuariales son la base para fijar los incrementos de precio en el aseguramiento. Cualquier asegurador siempre calcula el gasto del año anterior y proyecta el nuevo precio teniendo en cuenta factores como la inflación y el número de servicios prestados. Es la práctica en todos los seguros, sea seguros de vida, automóviles o salud.

No obstante, los datos de consumo han demostrado que la demanda de servicios salud se incrementó. De casi 900 millones de atenciones anuales en 2023, estamos bordeando los 1,200 millones en 2024. ¿Qué está sucediendo? Varias cosas: Excesos de demanda por pacientes que decidieron diferir tratamientos electivos por el temor de acudir a hospitales congestionados con pacientes contagiados por COVID durante la pandemia; el Post COVID; así como las inclusiones de nuevos procedimientos y medicamentos que se hicieron en el plan de beneficios en 2021 y 2023.

Otro factor crítico en el crecimiento de la demanda es la incertidumbre de los colombianos por el largo proceso de reforma de salud que, no en vano, identifican como el problema que más les preocupa por encima del costo de vida y la inseguridad. Muchos compatriotas están solicitando tratamientos que temen, no serán cubiertos si se aprueba la reforma. El gobierno ha prolongado el proceso de manera terca e injustificada, al insistir en un proyecto de reforma que no cambia nada del proyecto ya rechazado por el Congreso porque no soluciona los problemas de fondo del sistema. Ahora el gobierno parece apostarle a una incierta aprobación -a pupitrazo- en la plenaria de Cámara de Representantes que generará aún más incertidumbre.

Entonces ¿Cómo lidia el sistema con una UPC insuficiente? Pues financiándose a partir de la cartera con los prestadores: Las clínicas, los hospitales, los médicos y los trabajadores de la salud. Es una cadena que termina llenando el hueco de una mala estimación del gasto en salud. Es inconcebible que llevamos dos años creciendo ese hueco y la situación del sector no aguanta un año más.

El efecto del Acuerdo de Punto Final, que se impulsó durante el gobierno anterior, todo ya fue dilapidado. El 2024 se ‘carameleó’ con el cuentico del giro directo, pero en los últimos meses se siente el rezago y muchas redes de servicios están pasando aceite. Ojalá a la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) no se le ocurra la iniciativa de usar la ‘discrecionalidad’ en el giro directo y se mantenga inmune ante las influencias políticas que crecerán en año preelectoral. Por tal motivo, hay que estar muy atentos a un sistema que empiece a girar recursos ‘a dedo’ en medio la escasez.

Este escenario ya estaba advertido. Partió de la supina ignorancia sobre lo que significa el aseguramiento en salud que han exhibido los agentes políticos del gobierno. Un desconocimiento que han buscado suplir con narrativas antitécnicas. Valga citar como ejemplo el relato de las reservas técnicas que se ‘embolsillaron’ las EPS: Es imposible que un asegurador pueda mantener inversiones suficientes para respaldar todas las reservas técnicas con siniestralidades por encima del 100%.

En el aseguramiento social en salud que se implantó con la Ley 100 de 1993, el valor de la prima la define el gobierno, no la EPS. Si es insuficiente, el déficit se termina financiando dentro del propio sistema, afectando las reservas y la cartera de los hospitales. Tampoco es cierto que un asegurador no se pueda quebrar: la esencia del aseguramiento es el riesgo. Es igual de absurdo a decir que un banco no se puede quebrar porque los depósitos que recibe son los que entrega. Si no existiera el riesgo de insolvencia tampoco existirían los reaseguros. En un modelo con prima fija, las deficiencias del cálculo se transmiten por todo el sistema, hasta llegar al paciente. La iliquidez de una EPS pasa de un año a otro, pero puede estar técnicamente quebrada.

Y para rematar: Con el déficit fiscal que tenderemos en 2025 veremos más hospitales y clínicas quebrados. Ya empezó ese nuevo y triste capítulo con cerca de mil Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) que han solicitado, en el transcurso de 2024, el retiro de su permiso de funcionamiento o registro de habilitación. Mal augurio.