Doble pago a salud: sigamos la discusión

La condición simultanea de independiente y empleado trae, como lo argumenté en mi pasada columna, una situación que implica la realización de varios aportes, golpeando la liquidez de los independientes en la práctica, así la teoría nos diga que todo está en orden bajo el principio de la solidaridad.

Las reacciones a la columna anterior me sugieren profundizar algunos temas y agradecerles a algunos lectores por generar una sana discusión. El punto de partida es la situación que llamo el “doble pago” a las EPS, cuando uno es tanto empleado como independiente.

Como lo dije anteriormente, no me refiero a las pensiones, cuya contribución hecha sobre la base del ingreso recibido es macroeconómica, solidaria e individualmente necesaria y benéfica. Percibo el problema en el pago a las EPS. Revisemos algunos argumentos contrarios para enriquecer la discusión.

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1. El principio de solidaridad en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (ver Ley 100 de 1993, Cap. 1) indica que los aportes hechos se invierten para la mutua ayuda entre las personas.

En este sentido, si el contratista y a la vez empleado percibe más ingreso, su base gravable se incrementa y sus aportes deben subir, así se hagan en pagos distintos.

No cuestiono el principio de la solidaridad, ni el de la integralidad, pero no pueden convertirse en eufemismos para tapar la pésima atención de las EPS, negando el privilegio de tener una buena atención a quienes están pagando más.

En la práctica, los usuarios tienen que rogarle a las EPS para que hagan su trabajo y, además, algunos contratantes esperan que los contratistas paguen los valores exactos, no un solo valor por varios pequeños contratos que tienen. Son numerosos los casos que me llegan relatando esta problemática.

En teoría, no se debe pagar más, pero en la práctica, algunos independientes terminan perdiendo más liquidez de la que deberían por la burocracia, falta de tiempo, comprensión, etc.

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La atención de las EPS no necesariamente es la mejor, y pagar más si una persona trabaja mucho más no parece impulsar un cambio en el servicio.

El más cruel ejemplo es el de las autorizaciones. Pensémoslo de manera simple. Usted paga por cobertura en salud, pero en caso de tener una afectación de salud, la entidad que le presta el servicio debe autorizar – sí, debe autorizar – el tratamiento.

Parece aún más surreal cuando vemos que el Decreto Ley 019 de 2012, o Ley Antitrámites, irónicamente al conceder 5 días hábiles a las EPS para generar autorizaciones, terminó dando más tiempo para demoras de unos días, que en algunos casos son sumamente graves.

En un estudio sobre la afiliación, pago y recaudo al SGSS, hecho por el Ministerio de Salud y unos consultores para el periodo 1997-2000, se mencionó que tras la reforma de la Ley 100 “En principio, los aseguradores no compiten por precio sino por la calidad de su gestión administradora y sus beneficios médicos y por la cantidad y tipos de atenciones que ofrecen por encima del POS (13)”. Esta es la ironía presente en el sistema en donde el servicio es un discurso y no una realidad. La competencia difícilmente existe entre EPS por su calidad.

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Para mayor claridad, las EPS son las que recaudan los aportes y luego de descontar las Unidades de Pago por Capitación (UPC), trasladan recursos a la ADRES, la entidad que en 2017 reemplazó al Fosyga. El cambio que se dio de este último fue algo positivo, pues genera más control sobre el flujo de recursos, pero el tema del servicio y de la liquidez de las EPS no beneficia realmente a sus afiliados.

Históricamente, Colombia ha hecho grandes avances en salud y por ello hago un llamado a mejorar la calidad a través de una sana competencia entre EPS, no con apoteósicas campañas de marketing, sino con razones para creer (RTB) y exenciones parciales sobre los pagos de los que trabajan como independientes.

En esta discusión se encuentran dos visiones de Estado diferentes. Sin negar la importancia de la solidaridad, es importante definir su alcance y no desmejorar la situación de los que más aportan. Eso en ningún momento supone un actuar egoísta, sino una petición de mejora del servicio, justicia y creación de exenciones sobre pagos que van más allá de la actividad principal de una persona.

En discusiones políticas recientes, el tema de las EPS pasó a otros niveles y un candidato llegó al extremo de proponer la eliminación de las EPS. Ese tampoco debe ser el camino. Es como vararse en medio de la carretera y pensar que la solución es incendiar el carro.

Mi sugerencia es que entendamos que independientes que son también empleados fungen como emprendedores de servicios, y en medio de la discusión sobre el emprendimiento no debemos desincentivarlos. En cambio, lo que si se está incentivando es la informalidad.

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En el argumento de la solidaridad se olvida que la rigidez del pago motiva a las personas a evadir pagos y a la vez, desmotiva a las personas que quieren emprender o complementar su trabajo con otras actividades productivas. El Estado termina enviándole un mensaje al contradictorio al ciudadano: emprende, pero te haré la vida más complicada con burocracia anclada en buenos principios.

2. Me escriben diciendo que no deberíamos confundir un aporte con un impuesto.

Los países ultralegalistas como Colombia son víctimas de estas discusiones. ¿Un aporte y no un impuesto? Mi análisis parte de lo económico y de lo lógico, no de clasificaciones jurídicas que obnubilan la realidad. Una contribución parafiscal, queramos o no, es un gravamen, un impuesto específico que reduce el ingreso disponible de un hogar y termina ya sea en el flujo de caja de operadores, EPS o en el Estado luego de hacerse ajustes, transferencias, etc.

¿Qué recomendaciones específicas hago para políticas públicas eficientes?

• Exención parcial al pago de salud de independientes que ya han cotizado como empleados. Que los aportes parciales vayan directamente al SGSSS es adecuado, pero que se hagan exenciones como un incentivo a los que más trabajan y no evaden impuestos.

• Permitir la posibilidad de crear sistemas de incentivos para no sobrecargar el sistema ni permitir el abuso de las incapacidades. Si un ciudadano no hace uso del sistema en un año, se debería permitir flexibilidad para generar devoluciones pequeñas de aportes. Esta propuesta ofrece un campo de investigación interesante en la economía conductual.