Alejandro Gaviria está preocupado por la reforma a la salud aprobada: “Estamos destruyendo un sistema cuando no hemos construido el otro”

SEMANA: ¿Qué reforma a la salud aprobó en segundo debate la Cámara de Representantes?

A.G.: Quiero hacer un recuento desde comienzos del año. El proyecto original de reforma a la salud se presenta en febrero en sesiones extraordinarias. Se radica por la Comisión Séptima de la Cámara de Representantes y la expectativa del Gobierno ―lo viví al interior― era aprobarla antes del mes de junio. O sea, tener los cuatro debates en esa porción de la primera legislatura. No fue tan fácil, porque la reforma a la salud, como fue concebida e incluso con sus cambios, nunca convenció plenamente al país, ni a la academia, ni a la sociedad civil, ni al mismo Congreso. La reforma ha tenido y seguirá teniendo mucha oposición. Ante eso, el Gobierno optó por una estrategia política que hizo explícita y es la negociación uno a uno o con porciones de los partidos. No negociaron para mejorar la reforma, sino que hicieron algunos cambios para que luzca mejor. La maquillaron y trataron de hacer una estrategia política con componendas. Eso fue lo que pasó. Fue el éxito dilatado de una estrategia política que aprobó a la fuerza ―voy a decirlo así― una mala reforma en la Cámara de Representantes.

SEMANA: Es decir, la reforma nunca ha cambiado en su esencia. ¿Ni siquiera cuando se pasa de eliminar las EPS a mantenerlas bajo otra figura?

A.G.: En el primer proyecto de reforma que yo conocí, las EPS o gestoras desaparecían. Después, en el primero que se presenta, hay tres o cuatro funciones. Luego, en este último, hay 24 funciones. A pesar de que eso parece ser un cambio importante o sustancial, no lo es en últimas, porque la reforma destruye el aseguramiento como está concebido. Las funciones de la reforma no son claras y muchas veces están compartidas. O sea, las piezas de este rompecabezas no cuadran. No hay una idea clara de quién va a gestionar el riesgo en salud. No hay una idea clara sobre cuál es ese papel y cuáles son los incentivos de las gestoras. Se trató de hacer unos cambios aquí y allá, pero de ahí no resultó un sistema funcional y el sistema sigue siendo, a pesar de todo esto, muy parecido al inicial. Ese es el maquillaje.

SEMANA: ¿Qué lleva al presidente Gustavo Petro a comprometer su capital político, credibilidad y transparencia al defender una reforma de este tipo?

A.G.: Creo que aquí ocurrió algo que el Gobierno no había pensado. No es una estrategia política que se desplegó de manera deliberada, sino fueron circunstancias que fueron encerrándolos y encasillándolos en una pelea muy grande que no era la que ellos anticiparon inicialmente. La reforma a la salud, a pesar de que fue mencionada por el presidente en campaña, no era la parte principal de su programa. Nunca lo fue en los momentos que yo estuve en el Gobierno. Nunca lo ha sido en las preocupaciones centrales o preeminentes del presidente, que están más por el lado de los temas ambientales, la transición energética, el comportamiento de la economía y la reforma agraria. Esas eran sus banderas políticas. Ocurrió que con el tiempo la opinión pública empezó a debatir el tema intensamente y se convirtió, con el pasar de los días, las semanas y los meses, en básicamente una cuestión de honor. El presidente y el Gobierno no quieren mostrarse débiles. Quedaron de alguna manera atrapados en este debate. Lo que no era preponderante se convirtió en la principal reforma. Por eso el Gobierno se la ha jugado toda.

SEMANA: Pero el precio es alto...

A.G.: Las consecuencias han sido todas. Esta reforma destruyó el gabinete plural y afectó buena parte de la coalición de gobierno. El Gobierno tuvo que recurrir al menudeo político que describimos hace un rato. Paralizó completamente la agenda legislativa en los otros proyectos. Incluso, un congresista del Partido Conservador decía que esta es una legislatura histórica, que no han hecho nada. O sea, la reforma a la salud ha desplazado todo completamente. La reforma a la salud ha jugado un papel muy destructivo para el país y para el Gobierno.

SEMANA: Usted habla de menudeo y componendas a cambio de pasar la reforma. ¿Se imaginó en estas al Gustavo Petro que apoyó en campaña?

A.G.: Durante la campaña, el presidente Petro había mostrado que estaba dispuesto a hacer alianzas con los partidos tradicionales, algunas de ellas programáticas y otras de las más tradicionales, que involucran transacciones clientelistas. No es el presidente Petro quien está inventando eso. Esa ha sido una de las características negativas de la política colombiana a este nivel. En la vida las cosas casi siempre son cuestión de grado. Y no me imaginé que esos métodos, repito que no es la primera vez que se utilizan en la historia de Colombia, fueran a utilizarse a este grado, como se utilizaron.

SEMANA: ¿Usted cree que ganaron los argumentos en la Cámara?

A.G.: Yo tengo la siguiente preocupación de carácter político. El Partido Liberal, por ejemplo, jugó un papel importante en la Cámara. Con eso puedo estar tranquilo. Ellos, dijéramos, optaron por la reforma y creyeron que era conveniente. Me parece en todo caso irregular, paradójico y triste para el país que el presidente Gaviria, como líder del Partido Liberal, presente unos argumentos, y que la mayoría de los representantes no le escuchen y simplemente votan a favor del gobierno, pero sin expresar. No hay un solo argumento de estos señores que explique por qué votaron la reforma. No participaron en ningún debate público. Yo no los vi alzando la mano y dar una entrevista para contar sus razones. Si lo hicieron, fueron completamente minoritarios.

Hubo argumentos del Pacto Histórico, argumentos de la oposición donde vinieron en esencia de cuatro o cinco representantes, contados con los dedos de la mano, pero hay quienes dieron el voto y simplemente no dijeron nada. Es difícil decir que prevalecieron los argumentos. ¿Hubo algún debate ideológico? No podemos decir que no, pero el apoyo de los partidos tradicionales no se dio basado en una plataforma política, un convencimiento o una defensa de argumentos, sino en algo más. En algo más que muchos sospechamos qué puede ser.

SEMANA: ¿Qué es lo más preocupante de la reforma a la salud aprobada en Cámara de Representantes?

A.G.: La primera preocupación tiene que ver con el tema financiero. No sabemos cuánto va a costar la reforma. No lo sabe el Gobierno, no lo sabe el Congreso y no lo sabe el ministro de Hacienda. Eso, que está cuantificado de manera preliminar, no sabemos muy bien cuál es la fuente. La preocupación que yo tengo es que esos recursos van a salir de aquellos con los que hoy se pagan los tratamientos. Hoy en día el sistema está en un equilibrio precario, incluso tiene un déficit estructural. Si usted quita recursos de los tratamientos y lo aplica a esas otras inversiones está descubriendo los tratamientos. Yo tengo esa preocupación, porque eso pasó en México con la destrucción de lo que se llamaba Seguro Popular, que es el equivalente a nuestro régimen subsidiado. Lo que puede pasar es que si hay un paciente sin capacidad de pago que necesita un antirretroviral porque tiene VIH Sida, necesita un trasplante o necesita un medicamento oncológico, no lo va a tener. Y eso se va a materializar con el tiempo. Hay implícita en la reforma una redistribución de los recursos de la salud, que van de tratamientos y medicamentos a burocracia regional. Esa es la transacción presupuestal que plantea la reforma. Vamos a sacar la plata de la salud y vamos a pagar por gente, burocracia. Y eso tiene, por supuesto, en mi opinión, un interés político.

Lo otro que me preocupa tiene que ver con la distribución de las funciones entre la ADRES, las gestoras, los CAPS, y las redes integradas e integrales de servicios en salud. Ese rompecabezas no es claro y no es claro quién va a ser el control de gasto. Tampoco quién va a ser toda la coordinación de las atenciones de salud. Por ejemplo, los CAPS van a ser labores de referencia y contrarreferencia cuando no tienen capacidades acumuladas. Eso sumado a que no tenemos todavía un sistema de información, ni lo vamos a tener pronto. Ni tenemos todavía una regulación, un tarifario, ni lo vamos a tener pronto. Hay una reforma que ponerla en práctica puede tomar años. En mi opinión, más de cinco años. Estamos destruyendo un sistema cuando no hemos construido el otro.

SEMANA: ¿Se abre la puerta a la corrupción con esta reforma?

A.G.: La Ley 1438, hace un poco más de diez años, hizo algo que fue bueno. Implementó el giro directo e hizo que los recursos, que antes se pasaban a las alcaldías para pagar por los hospitales, se pagaran directamente. Antes, en la primera década de este siglo, fue un mundo lleno de corrupción. Cuando el presidente Petro habla, por ejemplo, de captura de recursos de los paramilitares, no está hablando del sistema de ahora, que ya corrigió ese error. Está hablando del sistema de finales de los 90 y de la primera década de este siglo. Ahora estamos volviendo un poco a ese mundo, dándole capacidades o funciones de armar la red a gobernadores y alcaldes. Las influencias y presiones que se pueden presentar son muchas. Sumado a la preocupación con los hospitales públicos, que la tengo desde entonces.

Lo que vimos en la Cámara de Representantes fue claramente una transacción política. Es decir, quieren mantener sin cortapisas y sin obstáculos esas prerrogativas para los mandatarios locales. Si uno junta esas dos historias, la de los hospitales públicos con las nuevas funciones de armar o de tener alguna función armando la red, y decidiendo dónde se atiende cada quién, sí se puede tener más corrupción. No lo estoy diciendo en teoría, lo estoy diciendo porque ya pasó en Colombia.

SEMANA: Precisamente, la corrupción es una de las justificaciones del Gobierno para presentar la reforma...

A.G.: Hay otra historia que nos muestra las dificultades del manejo público de los recursos de salud. Hay una gran crítica a las EPS, pero lo que no dicen los grandes críticos es que las peores EPS, salvo SaludCoop, siempre han sido las públicas, donde ha habido más corrupción. Cuando se le entregó los recursos del aseguramiento a EPS públicas en el pasado. Lo que se les olvida a los críticos es que el sistema ha tenido una evolución. Ahora todo ese edificio normativo se implosiona y volvemos a un mundo que ya conocemos, que no funcionó.

SEMANA: El ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, resalta por sus declaraciones preocupantes y salidas en falso en los últimos días. Ha ido en contra de la evidencia y hasta acusó a todo un partido de tener representación en el Gobierno a cambio de su voto favorable. ¿Qué opina sobre su liderazgo?

A.G.: A mí no me gusta hacer críticas. Son de forma. No son críticas sobre su talante, sobre la forma en la que se expresa. Yo quiero volver al fondo y a una preocupación. Mientras él está desviando la atención del país con una discusión innecesaria sobre las vacunas, o mientras está diciendo a gritos que van a intervenir los precios de los medicamentos, ¿por qué no lo hace?

Yo, cuando hice la regulación de precios de medicamentos, no necesité ir a gritar a ninguna parte. En el fondo, para esto se necesita voluntad y método. Lo que yo veo es que todos los días está generando un debate distinto y el país dando vueltas alrededor de ese debate. Mientras, por ejemplo, hay 500.000 millones de pesos de presupuestos máximos de los meses de noviembre y diciembre que de pronto no se van a poder pagar. Mientras no hay director en propiedad del Invima, mientras las denuncias de desabastecimiento de medicamentos crecen todos los días, mientras los problemas de concentración del riesgo y selección adversa en algunas de las EPS crecen y no se ha ni siquiera sentado a entender ese problema de manera profunda. Entonces lo que yo veo es una especie de teatro permanente de inacción y que hace mucho daño al sistema de salud.

SEMANA: ¿Qué queda para los colombianos si se aprueba la reforma a la salud? ¿Qué pasará?

A.G.: Estoy preocupado por lo que está pasando en este momento en el sistema. Estoy preocupado porque el debate en el Senado va a ser parecido. Si se aprueba en junio, esto se va a demorar dos o tres años en implementarse. De aquí a allá puede que no tengamos sistema de salud. Creo también que entre todo hay un hecho positivo y es que los pacientes se han movilizado, la sociedad civil se ha movilizado, los colombianos son más conscientes hoy de lo que tienen. Saben que el sistema de salud de Colombia tiene problemas, pero hay aspectos o dimensiones que hay que defender. Tenemos que seguir participando. Yo, desde mi posición, de la sociedad civil, la academia y la política, seguiré dando los debates. No nos vamos a resignar ni vamos a decir que todo está perdido.

SEMANA: ¿Se siente desilusionado con Gustavo Petro?

A.G.: Me han hecho muchas veces esta pregunta. Yo traté de aportar. Soy un liberal y los liberales creemos en acuerdos parciales entre diferentes. Yo entré al Gobierno. Sabía, no soy ingenuo, que había riesgos. Sabía que yo no iba a hacer parte del gabinete por los cuatro años, pero a mí me hicieron una propuesta de un acuerdo nacional y no tomé esta decisión solo. Un conjunto de personas que tenían experiencia en lo público, donde estaba José Antonio Ocampo, Cecilia López, Luis Gilberto Murillo, Gonzalo Hernández, quien fue viceministro de Hacienda, dijimos que íbamos a tratar de aportar. La reforma de la salud destruyó ese gabinete de coalición.