Vargas Lleras tildó la reforma a la salud de ‘engendro’ y advirtió que “si es aprobada, no se podrá reparar el daño causado”

El exvicepresidente de la República Germán Vargas Lleras, en un evento en la tarde de este jueves 20 de abril con representantes del sector de la salud, se despachó en contra de la reforma presentada por el Gobierno del presidente Gustavo Petro y explicó cuáles son sus principales preocupaciones frente a la posibilidad de que esta iniciativa se convierta en ley de República.

Vargas Lleras señaló tajantemente que esta reforma “elimina las EPS, busca una total estatización del sistema de salud y crea un engendro con la nueva Adres y sus tentáculos regionales”.

Es así como el exfuncionario y jefe natural de Cambio Radical advirtió que “si esta reforma es aprobada, los mercaderes de la política que la aprueben no tendrán cómo reparar el daño causado”.

El exvicepresidente les explicó a los asistentes en Cali que la ponencia que presentaron no tiene en cuenta las visiones de pacientes, usuarios, partidos políticos y gremios. “No escucharon a nadie en este debate. No soluciona los problemas actuales del sistema, como la falta de especialistas, y no aporta nuevos recursos al sector”.

Adicionalmente, Vargas Lleras dejó claro que la reforma a la salud del Gobierno propone una triple integración vertical: “el Estado define la política, la regula, define tarifas, se contrata, presta los servicios, se audita, se paga y se vigila. Y persisten los problemas de articulación, coordinación y gestión”.

Al finalizar la reunión, Vargas Lleras concluyó que la reforma a la salud del Gobierno no es compatible con la Constitución Política, pues desaparece el derecho a la seguridad social en salud, irrenunciable de acuerdo con el artículo 48.

En total, fueron 47 los reparos que el exvicepresidente expuso en la tarde de este jueves con representantes de la en la capital del Valle del Cauca:

• El modelo que proponen no reconoce los avances que ha tenido la salud en los últimos 30 años y pone en riesgo la prestación de los servicios a todos los colombianos y la sostenibilidad financiera del sistema.
• Fragmenta la atención en salud y no establece un responsable integral de los afiliados al sistema. No hay claridad sobre la gestión de las poblaciones adscritas a los Centros de Atención Primaria (CAP).
• El proyecto del Gobierno acaba en dos años con el aseguramiento y con las EPS. La evolución de las EPS a Gestoras de Salud y Vida es el marchitamiento en dos años de las EPS.
• Convierten a la Adres en un fondo único pagador con fondos cuenta territoriales. Esta entidad, por antecedentes, no tiene la capacidad para asumir el rol de pagador nacional y dispara un alto riesgo de burocratización.

• El mecanismo adoptado en la ponencia para optimización del gasto en salud es vía manual tarifario único. No hay un sistema de incentivos para regular el gasto. El riesgo financiero lo asume en su totalidad el Estado generando un riesgo fiscal para el país.
• No reconoce capacidades desarrolladas por las EPS como el acompañamiento a empresas y trabajadores independientes para garantizar el adecuado recaudo de las cotizaciones en salud, el reconocimiento y pago de las incapacidades y los procedimientos para la evaluación y calificación de la pérdida de la capacidad laboral por enfermedad general, funciones que se delegan en otros actores con baja capacidad y experiencia.
• Crea un sistema de salud estatizado y fragmentado, que no aprovecha las capacidades construidas en 30 años.
• No resuelve las quejas planteadas de forma reiterada por los usuarios y pacientes frente a las atenciones, ni se ocupa de los problemas de sostenibilidad financiera del Sistema de Salud. Al fraccionar los niveles de atención, y sin un responsable de la gestión integral de riesgo en salud y financiero, es de esperarse que los dos problemas se agudicen.
• Elimina el modelo de aseguramiento, crea un pagador de naturaleza pública universal, eliminar las EPS, adscribir a las personas a Centros de Atención Primaria (CAP) y fragmentar la prestación.
• Elimina la libre elección del asegurador. Al crear un monopolio estatal, se acaba la posibilidad de que los afiliados elijan su asegurador. La escogencia de un médico tratante o de un centro de servicios es una concepción limitada de este derecho.
• La eliminación del aseguramiento supone que el riesgo financiero lo asuma el afiliado. Como ya no hay EPS, serán los hogares colombianos los que deban financiar cobros adicionales o inesperados.
• La figura de Gestoras de Salud y Vida no soluciona un problema estructural: no hay un agente con las capacidades de hacer una gestión integral del riesgo en salud y del riesgo financiero, con lo que los resultados en salud del país en el mediano plazo, la sostenibilidad del sistema y los avances en equidad –incluido el bajo gasto de bolsillo– están seriamente comprometidos y habría un riesgo fiscal para la Nación.
• La fragmentación financiera, a través de distintos fondos y cuentas, entorpece la gestión operativa y administrativa. No se especifica la participación de los diferentes fondos en el total de recursos administrados, de forma tal que no se comprende cómo serán distribuidos. La naturaleza de fondos cuenta no cambia el planteamiento ni el riesgo de burocratización: el Fosyga era un fondo cuenta con más de 400 empleados.
• Preocupa la incapacidad de la Adres para asumir funciones como la auditoría médica de todas las atenciones en el país. Las nuevas funciones, frente a los cobros por atenciones Soat, son claro ejemplo de esa falta de capacidad. A la fecha, los prestadores (clínicas y hospitales) no han podido radicar la primera factura desde la entrada en vigencia de la norma, en diciembre de 2022.
• La constitución de un fondo limitado de recursos implica que los afiliados que accedan primero dejen sin atención a aquellos que llegan después. Esto puede pasar, en especial, en pacientes de alto costo. La ponencia reduce $11 billones anuales para servicios de salud, pues señala que el 87 % de los recursos de SGP deberán destinarse a la atención primaria, reorientando recursos que hoy financian niveles superiores de complejidad.
• El Ministerio de Salud asume funciones operativas y la Adres asumen competencias regulatorias, lo que es un retroceso en diseño institucional.
• La transición propuesta no es viable ni en tiempos ni en recursos. Preocupan los cerca de 100.000 empleos que se pueden perder, y la continuidad y financiación de las atenciones de los ocho millones de colombianos con enfermedades crónicas y de alto costo.

• Falta de claridad y hay fragmentación de las funciones de gestión del riesgo financiero que derivan en un riesgo fiscal para la Nación. La gestión del gasto y las auditorias se diseminan de manera arbitraria entre la Adres, la Supersalud, las Gestoras y el personal médico a través de los comités de autorregulación, sin definir estándares, sistemas de información o mecanismos de coordinación. Esto en el agregado es riesgo fiscal para la Nación.
• Las condiciones planteadas para la transición en dos años son, en el grueso de los casos, irrealizables o de muy difícil cumplimiento. Falta claridad en las reglas de operación de quienes decidan quedarse y es prácticamente imposible que en este tiempo se desarrollen las capacidades para recibir las funciones. En la transición se les pide a las EPS que sean responsables de cara al usuario sin las herramientas ni recursos para hacerlo.
• Integración vertical generalizada para el sistema público. A las Gestoras de Salud y Vida se les prohíbe la integración vertical, pero al tiempo se generalizan mecanismos de contratación, financiación y pago directo a la red pública hospitalaria. Se prohíbe la integración vertical para aseguradores y prestadores privados, pero se les generaliza para públicos.
• No se garantiza la continuidad en la prestación de los servicios ordenados mediante fallo judicial. Falta definición sobre la forma y los mecanismos para amparar los derechos de los afiliados, garantizados mediante fallo judicial. Las Gestoras no podrían garantizar este tipo de bienes y servicios considerando las funciones asignadas.
• Elimina la participación del sector privado en el aseguramiento en salud. La ponencia mantiene la creación de un monopolio estatal, eliminando las EPS. Si bien la ponencia señala en el Art.2 que el aseguramiento social contará con la participación de particulares es claro que las Gestoras de Salud y Vida no realizan la gestión de aseguramiento.
• No es clara la portabilidad cuando una persona se traslada de manera temporal de municipio colocando en riesgo el acceso y continuidad de los servicios de salud.
• Conformación de redes a cargo del ente rector y peligros de fragmentación de servicios. Las redes de prestación serán determinadas por el Ministerio de Salud. No hay claridad acerca de los arreglos contractuales que esto supone, la gestión del riesgo financiero, las labores de seguimiento, monitoreo, evaluación de los servicios y calidad.
• Los manuales tarifarios, cualquiera sea su modalidad, pueden generar problemas de escasez, castigar la calidad y la innovación. Típicamente se promueven efectos portafolio en el que los precios regulados caen y los no regulados suben desproporcionadamente.
• El Ministerio conforma redes de acuerdo con territorios de salud; la coordinación queda en cabeza de las direcciones departamentales, distritales y regionales y la articulación de los prestadores en cabeza de las gestoras, sin mecanismos claros de coordinación. La fragmentación es aún mayor para el proceso de referencia y contrarreferencia de pacientes que requieren atenciones en un mayor nivel de complejidad.
• Las Instituciones de Salud del Estado no tienen incentivos para atender o producir más y mejores servicios, ni mecanismos que garanticen un uso eficiente de los recursos, ni su monitoreo y evaluación, en detrimento de la calidad de la atención a los usuarios.
• Se eliminan planes de medicina prepagada de atención médica prehospitalaria y ambulancia.
• Falta claridad en relación con las funciones y pago de las Gestoras de Salud y Vida. Las funciones y reglas de operación no son claras y en casos contradictorias.

Ejemplo: se señala que las gestoras solo pueden operar en aquellas regiones en las que se encontraba habilitada la EPS, es decir, no existirán nuevas gestoras.

• La Gestora debe responder por la demanda de servicios en los CAP, pero no tiene posibilidad de organizar la red en función de las necesidades de su población, ni instrumentos para gestionar la mediana y alta complejidad.
• Los artículos en los cuales se señalan las fuentes y usos de los recursos administrados por la Adres no se incluye el pago a las Gestoras. ¿Cuál es la fuente de recursos?
• Se plantea la conformación de un Sistema Público Unificado de Información en Salud sin dimensionar su alcance.
• Existe una transferencia de funciones importante a las Entidades Territoriales sin contemplar sus capacidades.
• La ponencia no hace mención ni contiene disposición alguna que atienda los graves problemas de sostenibilidad financiera que atraviesa el sector.
• No se incluyen nuevas fuentes de financiación ni contempla mecanismos que permitan una mejor gestión del gasto. Se podría considerar la creación de nuevos impuestos saludables como: bebidas azucaradas, vapeadores, tabaco, licores, juegos novedosos en línea y consumo recreativo de marihuana, entre otros.
• No es claro el impacto fiscal de la reforma. Persisten preocupaciones frente al costo fiscal de la propuesta. No hay claridad de cómo se financiarán las nuevas infraestructuras, los equipos extramurales, el plan nacional de equipamientos, las becas, los sistemas de información y la formalización de los trabajadores. Pero más aún, los riesgos contingentes de pasarse a un modelo de oferta que en la comparación internacional demandaría tres o hasta cinco veces más recursos que los que hoy financian el sistema.
• No es claro quién asumirá el riesgo financiero.
• Se introducen en la reforma incentivos perversos. El proyecto de ley introduce incentivos perversos en al menos 3 dimensiones: i) vincula el pago de las Gestoras a la facturación de la prestación de los servicios, ii) dispone un pago anticipado del 80 % a toda factura que se genere, iii) acude a los recursos públicos para financiar deudas privadas con la red hospitalaria.
• Se desfinancian los niveles superiores de complejidad generando riesgo a los afiliados en relación con el acceso y continuidad de tratamientos. La ponencia reduce $11 billones anuales para servicios de salud, pues señala que el 87 % de los recursos de SGP deberán destinarse a la atención primaria, reorientando recursos que hoy se utilizan en el aseguramiento. Estas inversiones no necesariamente suponen servicios de salud. Se desfinancian los niveles superiores de complejidad al no tener fuentes nuevas de financiación y dedicar parte importante del presupuesto a financiar la oferta del primer nivel.
• No es clara la forma en que se pagará a las Gestoras de Salud y Vida. No hay claridad sobre la base de liquidación de “hasta el 5 %” que recibirán las Gestoras por administración. El proyecto menciona que se calculara a partir de la UPC y esta figura no está contemplada.
• Mayor presión de gasto sin nuevas fuentes de recursos. Se establece que cualquier persona nacional o extranjera sin restricción alguna puede solicitar servicios en cualquier IPS y esta se encuentra obligada a prestarlos. Este hecho genera un riesgo para la sostenibilidad del sistema y los efectos sobre la oportunidad en las atenciones y la pérdida de control y uso racional de los servicios de salud.
• Monitoreo y evaluación del gasto en salud pública. El gasto en salud pública territorial asciende a cerca de $1,5 billones anuales sin que se cuenten con mecanismos de seguimiento y evaluación que den cuenta de la pertinencia, eficiencia, y eficacia del uso de los recursos; mucho menos resultados en salud.
• Se plantea como solución para el flujo de recursos a las IPS el giro directo sin atender consideraciones de orden operativo y capacidad de la Adres y de razonabilidad de la medida. Centralizar en la Adres el pago a todos los prestadores podría generar una carga desbordada que afecte de forma sistémica todo el Sistema de Salud. Además, no resuelve el problema de sostenibilidad financiera del sistema.

• Las EPS deberán hacer un esfuerzo operativo y financiero para ajustar su operación a los territorios durante la transición. Durante el periodo de transición la ponencia impone procesos de territorialización en los cuales las EPS deben entregarles y recibir de otras EPS población en determinadas regiones, generando traumatismos en materia de organización de red, continuidad de servicios, modelos de atención y esfuerzos financieros, sin contar con los efectos nocivos para la población que es trasladada.

• También obliga a las EPS a entregar a sus afiliados y subrogar los contratos con la red, tema operativamente complejo que puede desbordar las capacidades de gestión de los entes territoriales con graves consecuencias para los afiliados.
• Se les quitan a las EPS las herramientas para hacer gestión de riesgo en salud y financiero. En esas condiciones es imposible ser responsable de cara al usuario.
• No es claro el reconocimiento y pago de la UPC a las EPS durante la transición.