Seis preocupaciones de la Academia Nacional de Medicina sobre la reforma a la salud que prenden las alertas

Una cascada de intervenciones ha desatado la radicación de la reforma a la salud. Con el paso de los días y el análisis del articulado, la preocupación por sus efectos crece. La última intervención la hizo la Academia Nacional de Medicina. El prestigioso organismo rechaza la idea de que el trámite de la reforma se haga por la vía de una ley ordinaria y tiene objeciones a puntos esenciales del proyecto de ley.

Por años, la Academia Nacional de Medicina ha sido consultor del Gobierno. Estas son sus reflexiones sobre la reforma:

“Considera la Academia que, el marco de la reforma debe ser la Ley Estatutaria 1751 de 2015, mediante la cual se garantiza el Derecho Fundamental a la Salud; comparte el enfoque de atención primaria que se propone, anotando que el articulado se centra más en el primer nivel de atención que en la estrategia de atención primaria según Alma Ata, Carta de Ottawa y Declaración de Astana.

La Academia se identifica con la urgencia de garantizar el acceso a los servicios de salud para la población más vulnerable, por lo que se debe fortalecer la red pública que, en la mayoría de los municipios del país, es la única que presta servicios de atención en salud. También está de acuerdo con el mejoramiento de las condiciones laborales para los trabajadores sanitarios. La Academia destaca los logros alcanzados por el actual modelo de salud, en particular la protección financiera de los hogares gracias al principio de solidaridad que, entre otros indicadores, resulta en el bajo gasto de bolsillo de los hogares colombianos comparado con otros países de Latinoamérica y del mundo.

Después de una rigurosa revisión del citado proyecto de ley, la Academia invita al Honorable Congreso de la República a convocar un diálogo amplio y participativo y un análisis cuidadoso del modelo propuesto, para que se garantice el derecho fundamental a la salud bajo los principios establecidos en el artículo sexto de la Ley estatutaria de salud, entre otros la progresividad del derecho, la sostenibilidad y la libre elección.

Algunos aspectos incluidos en el proyecto que ameritan mayor claridad son:

1. Siendo uno de los temas centrales la conformación y operación de redes integrales e integradas de salud (RIIS), la Academia considera que el PL debe precisar con mayor claridad la articulación de la atención primaria de salud (APS) entre el primer nivel de atención y la red de prestación de servicios de salud (Declaración de Astana); las RIIS deben estar claramente enfocadas en evitar la fragmentación de la atención y a promover la capacidad resolutiva para las necesidades de salud de la población; lo anterior, no se evidencia en el documento revisado.

2. En un sistema de aseguramiento (comercial o social), el eje debe ser la gestión del riesgo (operativo, financiero y de salud). La Academia afirma que, si bien es cierto el riesgo financiero puede ser asumido por el Estado, los riesgos operativo y de salud en las áreas urbanas pueden continuar con un gestor o regulador que conforme una RIIS, y en las áreas más vulnerables, se implementen RIIS con amplio subsidio a la oferta con el fin de garantizar el derecho fundamental a la salud de estas poblaciones.

3. No está claro cómo será, ni cuánto tiempo tomará el proceso de transición entre el actual modelo de salud y el que se propone. El artículo 149 del PL 339 se enfoca en el régimen de transición y evolución hacia el sistema de salud. Este artículo parece estar dirigido solo a que las actuales EPS hagan entrega de sus afiliados a los Centros de Atención Primaria Integral Resolutiva (Capirs). No obstante, en el punto 3 de este artículo, en el segundo párrafo, se anota que se hará un proceso de territorialización de las EPS, ¿Indica esto que las EPS continuarán en las áreas concentradas donde puedan organizar RIIS? ¿Por cuánto tiempo? En todo caso, la Academia advierte un riesgo de doble trámite de traslados para millones de usuarios, lo que generaría un evidente trauma y riesgo en la prestación del servicio. Se recomienda que, antes de su implementación, se hagan experiencias piloto para demostrar la utilidad, eficiencia y eficacia del plan propuesto, con el fin de evitar generalizar un proceso que al no tener la suficiente solidez, pueda fallar, afectando el derecho fundamental a la salud.

4. Se van a modificar estructuralmente elementos claves del modelo y no está claro cómo se hará una adecuada planeación, organización, administración y ejecución de recursos (humanos, tecnológicos y financieros), no solo en el primer nivel sino en las RIIS que incluyen todos los niveles de atención en salud. Tampoco están claras las necesidades de los recursos financieros para la implementación del modelo propuesto.

5. El flujo de recursos (recaudo y pago), la gestión de riesgo, la afiliación/adscripción a entidades territoriales (centros de atención primaria) y la contratación del talento humano deben estar claramente definidos en el proceso de transición y puesta en marcha del modelo que se propone. Además, se deben establecer los mecanismos de vigilancia, auditoría y control del gasto mediante procedimientos apropiados que no son evidentes en el proyecto. Además, es necesario definir las herramientas e indicadores que se utilizarán para medir el impacto de la transformación del sistema de salud.

6. Uno de los principales flagelos de nuestro sistema de salud ha sido la corrupción y la cooptación de las instituciones del sector salud por agentes ajenos y sin conocimiento del sector, que han afectado seriamente el prestigio y la sostenibilidad de las instituciones. En el mencionado proyecto de ley no se observan las estrategias rigurosas y transparentes establecidas para prevenir esta amenaza. Adicionalmente, pareciera que, en lugar de simplificar el sistema de salud, se hará más compleja su logística y operación”.

Los pesos pesados que se pronunciaron

Ahora, la más reciente intervención llega de quienes se pueden considerar los ‘pesos pesados’ del sector: Academia Nacional de Medicina, Asociación Colombiana de Sociedades Científicas, Asociación Colombiana de Internos y Residentes, Colegio Médico Colombiano, Colegio Médico de Antioquia, Colegio Médico de Cundinamarca y Bogotá, Asociación Nacional de Profesionales de la Salud, Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, Asociación Médica Sindical Colombiana, Federación Colombiana de Sindicatos Médicos, Federación Odontológica Colombiana y la Asociación Colombiana Médica Estudiantil.

Estas asociaciones, en total 12, además de ser las voces de los académicos y de quienes laboran en el sector salud, forman parte de los “Acuerdos Fundamentales para el pleno desarrollo de la Ley Estatutaria 1751 de 2015″.

Con este contexto plantearon ocho grandes consideraciones sobre el proyecto radicado:

“1. Después de casi 30 años de la aprobación de la Ley 100, el actual Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) necesita de una reforma que permita avanzar en el goce efectivo de este derecho fundamental, como lo establece la Ley estatutaria en Salud (LES) 1751 de 2015, la cual consideramos como el eje central para el desarrollo de cualquier reforma; en ese contexto, el SGSSS y todo lo que el Estado disponga para materializar el derecho a la salud, deberá incorporarse al Sistema Nacional de Salud”, explicaron en el comunicado a la opinión pública.

2. En concordancia, el PL 339, plantea la necesidad de fortalecer la Atención Primaria Integral en Salud (APIS) y las acciones positivas para intervenir los determinantes sociales de la salud.

3. Compartimos el fortalecimiento de la red pública de servicios de salud, así como la necesidad de dar solución a las inequidades, en especial en las zonas con población dispersa (art. 24 LES).

4. Saludamos la conformación del Consejo Nacional de Salud, aunque consideramos que para ser más operativo debería tener un número menor de consejeros y que se reevalúe su conformación; igualmente, la creación y puesta en marcha del Sistema Público Único Integrado de Información en Salud en cumplimiento del Art. 19 de la LES, así como el fortalecimiento de la participación ciudadana (Art. 12 de la LES).

5. Coincidimos en la reivindicación de la autonomía de los profesionales de la salud (Art. 17 de la LES), el fortalecimiento de la SuperSalud y el desarrollo de políticas públicas para la formación del talento humano, procurando su formalización laboral y la mejora en las condiciones de vida y de trabajo dignas y justas (Art. 18 de la LES).

6. Sin embargo, nos surgen inquietudes sobre riesgos en el funcionamiento del nuevo Sistema de Salud para garantizar el derecho a la salud, que nos permitimos enumerar:

a) Proliferación de entidades con funciones superpuestas: tres nuevas entidades del orden nacional, más el fortalecimiento de tres ya existentes, 21 entidades regionales, sumadas a seis entidades por cada territorio (más de 60) que deberán hacer contratación con las IPS, auditoría, revisión de cuentas y flujo de recursos, además de otras múltiples actividades, por lo que no solo advertimos colisión de competencias, sino riesgo de inoperancia, riesgo de cooptación política regional y desvío de recursos.

b) Si bien pensamos que la Adres debe universalizar el giro directo a los prestadores, consideramos que esta entidad no está en capacidad técnica, ni tiene la experticia para asumir nuevas funciones, además de algunas de las actividades que desarrollan las actuales EPS, lo cual afectaría la prestación del servicio y, por ende, al derecho fundamental a la salud.

c) Con la propuesta de crear siete redes distintas sin que se evidencie integración entre ellas en los territorios, se advierte riesgo de fragmentación, nuevas barreras de acceso y afectación en la integralidad de la atención.

d) No están claros cómo se obtendrán los recursos tanto financieros como de talento humano que se requerirán para la puesta en marcha de más de 2.500 centros de atención primaria (Capirs) que se propone adecuar o construir, más la constitución y puesta en marcha de cerca de 20.000 equipos médicos interdisciplinarios.

e) Los médicos y las demás profesiones de la salud en servicio social obligatorio son insuficientes para cubrir las necesidades de los EMIT propuestos. Además, para quienes están en proceso de formación como especialistas, su desplazamiento a zonas periféricas con este fin no consulta los objetivos del sistema nacional de residencias médicas y la autonomía universitaria, dado que las prácticas formativas en lugares sin infraestructura, ni supervisión docente, no son convenientes; tampoco se explican las condiciones académicas, de remuneración, bienestar y de seguridad.

f) Si bien se propone formalizar a los trabajadores de las categorías operativas (42.784) y apoyo (85.859), iniciando por niveles de atención, a un costo estimado de nueve billones de pesos para los primeros cuatro años, no se precisan las fuentes para la sostenibilidad de tal incorporación en el largo plazo.

g) La Corte Constitucional, en su sentencia C-756 de 2008, estableció que la regulación del núcleo esencial de los derechos a ejercer la profesión y el trabajo de los profesionales de la salud debe ser materia de ley estatutaria, el artículo 130 del PL 339 que se ha presentado como ley ordinaria, establece la recertificación de los trabajadores de salud como obligatoria.

h) El artículo 134, plantea comités de autorregulación médica en las IPS, en las cuales se incluyen otros profesionales, comités de temas financieros, y otros más, vulnerando el principio mismo de la autorregulación que debe ser por pares profesionales.

i) Advertimos que las sanciones penales y disciplinarias, enunciadas en el capítulo XVII del PL, además de carecer de unidad de materia, desconocen las actuales y vigentes instancias para los procesos éticos–disciplinarios para los profesionales de la salud.

7. El artículo 150 del PL 339, sujeta todo lo anterior, es decir, el derecho mismo a la salud de todos los residentes en Colombia, a la disponibilidad presupuestal y al marco fiscal de mediano y largo plazo, ignorando lo previsto en el parágrafo del artículo 334 de la Constitución Política: “En ninguna circunstancia, autoridad alguna de naturaleza administrativa, legislativa o judicial, podrá invocar la sostenibilidad fiscal para menoscabar los derechos fundamentales, restringir su alcance o negar su protección efectiva”.

8. Finalmente, señalamos que:

a) Se establecen nuevas definiciones de salud que no se ajustan con la evidencia científica global.

b) No se expresa un periodo definido de transición, lo que genera incertidumbre entre los actores y la población.

c) Se evidencia un desestímulo en los trabajadores independientes con capacidad de pago que le hace daño al Sistema: al no existir afiliación, no existe motivación para el trabajador independiente, pudiente o no, de pagar por la salud, si de todas formas puede adscribirse a un Capirs y adquiere el derecho al Plan de Beneficios.

d) No hay cifras totales de los recursos que requerirá el Sistema en los próximos años, incluido un plan financiero que defina fuentes y garantice sostenibilidad.

e) De aprobarse las facultades extraordinarias solicitadas en el artículo 151 del PL, debería definirse con mayor precisión su destinación, y establecerse directrices y límites precisos, para que no se interprete como una “carta blanca” que sustituya el poder legislativo del Congreso y la facultad reglamentaria del MSPS.

Considerando que el literal A, del artículo 152 de la Constitución Política, señala que será objeto de regulación a través de ley estatutaria, aquello que corresponda a los derechos y deberes fundamentales de las personas y los procedimientos y recursos para su protección, se considera indispensable que se agote un análisis previo y de fondo sobre la naturaleza del proyecto, con el fin de evitar errores de forma que comprometan la viabilidad de la iniciativa”.

Finalmente, concluyeron en el comunicado que, superado este debate, como representantes de los médicos y profesionales de la salud reiteran la voluntad de aportar experiencia y conocimiento para que el país, con sentido de conveniencia social y progresividad, en el respeto al derecho fundamental a la salud, construyendo sobre lo construido, alcance el mejor Sistema de Salud posible, acorde con nuestras condiciones de desarrollo económico, político y social.