Estamos más cerca de la cura del cáncer

La reunión anual de la Sociedad Americana de Oncología clínica (ASCO) reúne más de 30 mil expertos de todo el mundo para dar a conocer los avances en la materia. El oncólogo clínico Andrés Cardona participó en el evento y habló con semana.com sobre los hallazgos que se divulgaron en esta oportunidad en Chicago.

SEMANA: ¿El cáncer es genético o se da por el estilo de vida de un determinado ambiente?

Andrés Cardona: Todo cáncer es genético. Lo que pasa es que la gran mayoría de las personas piensan que es hereditario; sin embargo, los genes que se transmiten entre familias desencadenan menos del 6% de los canceres. Por el contrario, el 94% restante, tiene alteraciones genéticas somáticas (adquiridas a lo largo de la vida), lo que implica un daño evolutivo y progresivo en los genes normales. Estas alteraciones ocurren por diversos motivos, como la exposición al tabaco, la radiación ionizante, los petro y agroquímicos, y el envejecimiento.

SEMANA: ¿Qué es la inmunoterapia?

A. C.: el principio de la inmunoterapia es muy sencillo: nuestro sistema inmune tiene diferentes frenos naturales que regulan su actividad para evitar que el cuerpo ataque sus células propias y normales, y a su vez tiene aceleradores que facilitan la respuesta para controlar agresiones externas como las bacterias. Igual funciona con las células del cáncer que portan múltiples errores que le permiten al cuerpo identificarlas para controlarlas. El sistema inmune es capaz de encontrar y corregir 946 de cada 1.000 errores, el resto escapan y tienen potencial de malignidad. La inmunoterapia actua sobre las estas dos vías, quita los frenos y estimula o acelera a las fuerzas propias de nuestro sistema para controlar el cáncer.

SEMANA: En el congreso de ASCO, ¿en qué áreas se están dando los avances?

A. C.: El grueso del congreso son medicamentos que quitan los frenos represores del sistema inmune. Los estimulantes o aceleradores vendrán en los siguientes 3 a 5 años. Esos  medicamentos actuarán sobre blancos en desarrollo y en el futuro un solo medicamento será capaz de lograr un control dual del sistema inmune. Los conjugados quitaran el freno al mismo tiempo que aceleran al sistema inmune capaz de reconocer el cáncer.

SEMANA: Entonces ¿va a pasar de moda la quimio?

A. C.: La quimioterapia clásica no está mandada a recoger, por el contrario hemos iniciado una nueva era en la investigación donde la combinamos con la inmunoterapia para amplificar la respuesta de nuestras defensas.

SEMANA: ¿Por qué la quimioterapia seguirá si hay medicamentos muy precisos ahora?

A. C.: Porque no todos los tumores tienen antígenos tumorales, moléculas que sirven de luces encendidas dentro del tumor, fácilmente reconocibles por el sistema inmune y que el cáncer libera de forma dinámica. Estos antígenos tumorales (incluyendo las mutaciones adquiridas) son como un faro; algunos canceres tienen muchos faros, y otros no tienen ninguno; la quimioterapia seguirá siendo importante en estos casos. Por otra parte, hace poco se descubrió que la quimioterapia es capaz de encender faros al interior del cáncer facilitando el efecto posterior de la inmunoterapia.

SEMANA: ¿Cuáles no tienen esas luces?

A. C.: El típico ejemplo de tumor sin faro reconocible por el sistema inmune es el cáncer de seno y también el cáncer de colon. No obstante, algunos cánceres de seno como el triple negativo (una fracción más agresiva sin receptores hormonales o Her2) y el cáncer de colon con alteraciones en microsatélites si los poseen.

SEMANA: ¿Cuáles si tienen faro?

A. C.: Los que tienen faro son el cáncer de pulmón, el melanoma, los tumores cerebrales (gliomas), el cáncer de vejiga, el cáncer de cabeza y cuello, el hepatocarcinoma (cáncer del hígado), los tumores de vía biliar, y el cáncer de células de Merkel, entre otros.

SEMANA: ¿Cómo ha cambiado la inmunoterapia el pronóstico de esas enfermedades?

A. C.: La inmunoterapia cambió mucho el curso biológico del cáncer de pulmón, especialmente en los pacientes con gran cantidad de mutaciones y con exposición previa al tabaco. Sin embargo, esto no ha sido lo único. Recuerde que en el cáncer de pulmón una de las cosas más importantes en la última década ha sido la introducción de las terapias blanco dirigidas que funcionan como una llave con una cerradura en una sola mutación. Yo tengo la llave, cierro la cerradura y eso hace que el tumor se controle.

SEMANA: Cuándo la gente le pregunta ‘vamos a curar el cáncer’ usted que les contesta?

A. C.: Ya curamos muchos de los casos en estado temprano, y pronto podremos curar algunos en estado avanzado. De los pacientes que inicialmente se trataron con inmunoterapia a principios de la década del 2000, hay un grupo de 79 casos en los que se utilizó uno de estos compuestos sin evidencia de recaída o enfermedad evaluable por más de 12 años. En este segmento se han hecho biopsias seriadas en múltiples lugares sin hallar nada. Tanto así, que en breve se incluirá en los modelos de evaluación de respuesta de la enfermedad un ítem adicional llamado “paciente con potencial de cura”, a pesar de tener enfermedad metastásica.

SEMANA: ¿Eso sería diferente a decir remisión?

A. C.: Es diferente. Es curación. Creemos que hoy para melanoma con las combinaciones  de inmunoterapia se puede curar uno de cada 26 y para cáncer de pulmón, 1 de cada 132 pacientes con enfermedad metastásica. Seguramente lograremos mejorar esto en los siguientes 10 a 20 años, al identificar cuáles son los marcadores útiles para seleccionar los medicamentos y amplificar la respuesta del sistema inmune.

SEMANA: ¿Esto es solo pulmón o en general?

A. C.: En melanoma y pulmón.

SEMANA: ¿O sea que estamos yendo más allá de plantear el cáncer como enfermedad crónica?

A. C.: Sí. Obviamente la evolución va a tardar un par de décadas, pero estoy seguro que en lo que me queda de vida veré pacientes con enfermedad metastásica que se ha curado. Una base de datos mundial que está recogiendo información de pacientes con estas características como parte del TCGA (The Cancer Genome Network Atlas) ya cuenta con información sobre pacientes latinos, incluyendo personas de Colombia. Nosotros hemos participado activamente en el diseño del mapa genómico del cáncer para perfilar la epidemiología molecular de los Hispanos, en cáncer de pulmón, tumores cerebrales, cáncer de colon, melanoma, cáncer gástrico y cáncer de cérvix. En este grupo estamos haciendo investigación sobre marcadores de respuesta para inmunoterapia en cáncer de pulmón y melanoma, contando con varios pacientes que llevan más de 5 años sin evidencia de enfermedad.

SEMANA: ¿Así es que el  ser humano logrará llegar a vivir 100 años?

A. C: El que viva 100 años habrá superado por lo menos un cáncer. Hay un estudio muy lindo que acaba de ser publicado en Cancer Epidemiology, que dice que dos de cada tres niños que nacieron en el 2000 van a vivir 100 años. De esos que van a vivir 100 años, al menos 1 de cada 3, habrá superado un cáncer, enfermedad propia de la senectud. “Vamos envejeciendo y con nosotros, nuestros genes, y al declinar su funcionamiento sobreviene la enfermedad”.

SEMANA: Gracias a la cura de la que usted habla…

A. C.: Recuerde que también capturamos a muchos tumores en estado temprano. Entonces de esos podemos curar cerca de 4 a 6 de cada 10 hoy día. El problema más grande, es que la mayoría de los canceres más frecuentes se diagnostican en estado avanzado en Colombia (cerca del 60%).

SEMANA: ¿Qué  investigación presentó en el congreso?

A. C.: Hubo dos. Hicimos un estudio conjunto con el Instituto Nacional de Cancerología de México (INCaN) para conocer un poco más el comportamiento de las metástasis cerebrales de los pacientes con cáncer de pulmón, encontrando algunos subgrupos más  propensos a ellas, especialmente cuando tenemos mutaciones en un gen conocido como EGFR, otro llamado ALK, y uno más denominado LKB1.

SEMANA: ¿Y el otro?

A. C.: El año pasado, gracias a una técnica llamada secuenciación exómica completa, que consiste en depurar la totalidad de los genes encontramos entre 142 pacientes con cáncer de pulmón una mutación no descrita previamente (a nivel mundial). Esta alteración está en el gen RIPK y podría ser frecuente en personas jóvenes con adenocarcinomas agresivos, especialmente en el sur del país. Hoy creemos que puede hacer parte de los genes ancestrales del cáncer en Colombia. También presentamos un estudio sobre una firma genética para definir respuesta al tratamiento de los gliomas de alto grado.

SEMANA: ¿El cáncer varía según la raza?

A. C.: Cada población tiene sus diferencias: los asiáticos tienen una serie de mutaciones o alteraciones diferentes a las de los americanos y europeos. Lo mismo sucede con nosotros. Lo que pasa es que todavía hace falta depurar la genética propia en países en vía de desarrollo, como el nuestro.   

SEMANA: ¿Hacer un  genoma colombiano?

A. C.: Claro, el genoma tumoral colombiano. Y es que somos completamente diferentes.

SEMANA: ¿Y hay alguna propuesta?

A. C.: Nosotros estamos haciendo investigación para intentar decifrarlo. No en todos los tumores porque es imposible y muy costoso. Estamos haciendo grandes esfuerzos en pulmón, en tumores cerebrales, cáncer de colon, melanoma y vamos a hacer algunas cosas de cáncer de seno. Hemos aprendido que hay mutaciones nuevas que no están descritas en ningún otro sitio del mundo. Por ejemplo, este año encontramos un gen relacionado con resistencia a nuevas moléculas para el manejo del cáncer de pulmón (gen BIM) que no existe ni en los caucásicos americanos ni en los europeos, y resulta que nosotros lo tenemos en el 18%, y antes no lo sabíamos.  

SEMANA: Cuál es el objetivo de dicho genoma?

A. C.: Aprender un poco cómo se comporta nuestro entorno y nuestros tumores porque somos muy diferentes desde el interior hasta nuestro cáncer. Los latinos somos una mixtura de razas, y eso ha creado un revuelto de genes que hasta ahora estamos leyendo.