“Una mujer prefiere una mastectomía a perder el pelo”.

La quimio provoca vómito, pérdida del pelo y otros problemas de la piel. Pero con el arribo de tratamientos innovadores como la inmunoterapia estos efectos han cambiado. El dermatólogo Mario Lacouture, director del programa de oncodermatología del Sloan Kettering Cancer Center en NY, especializado en las condiciones dermatológicas que resultan de los tratamientos oncológicos habló con SEMANA.COM sobre este nuevo panorama.

SEMANA: Se dice que la inmunoterapia tiene menos efectos adversos que la quimioterapia.

Mario Lacouture: Las inmunoterapias son un nuevo tipo de tratamiento contra el cáncer que activan el sistema inmunológico para que este ataque el tumor. Pero estos medicamentos no son capaces en muchos casos de diferenciar entre células cancerígenas y células normales. Por ese hecho muchos órganos del cuerpo pueden ser afectados. Los más frecuentes son la piel, el sistema glandular, el sistema gastrointestinal (diarrea) y dolores abdominales. El sistema nervioso, las articulaciones y hasta el corazón y los ojos también pueden ser afectados. Los más comunes son la piel y el sistema gastrointestinal (cólicos).

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SEMANA: ¿Cuál sería la diferencia con los de la terapia convencional?

M.L.: A diferencia de la quimioterapia convencional, los efectos secundarios de estas inmunoterapias usualmente no son tan severos y agudos pero sí son persistentes. Con la quimioterapia los efectos secundarios aparecen usualmente tres o cuatro días después, mientras que con la inmunoterapia aparecen dos o tres meses después de comenzar el tratamiento porque en esos momentos todavía se está activando el sistema inmunológico.

SEMANA: Dicen que cuando aparecen los efectos secundarios el tratamiento está haciendo efecto. ¿No es una paradoja?

M.L.: Es una paradoja porque precisamente los pacientes que presentan más efectos secundarios usualmente son aquellos en los que la droga es probablemente más efectiva. La paradoja es que supuestamente el médico debería parar el tratamiento en un paciente que presente esos síntomas, pero en realidad esos son los que se benefician más de la terapia. Lo importante es que los doctores y los pacientes se comuniquen para que cuando desarrollen efectos secundarios se traten tempranamente.

SEMANA: ¿Qué pasa en la piel con la inmunoterapia?

M.L.: Durante los primeros dos meses los pacientes desarrollan un brote en la piel. No es específico sino como un sarpullido parecido al de la rubéola, por el cual la piel se pone roja y produce picazón. Puede ser problemática porque las personas no pueden dormir de la picazón. También pueden activar al sistema inmunológico a atacar las células que forman el color en la piel. Entonces la persona desarrolla un cuadro clínico que es similar al vitíligo, en el que salen manchas blancas en la piel. Afortunadamente las personas que desarrollan esto se benefician más de la droga y viven más tiempo.

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SEMANA: ¿La quimio también produce problemas en la piel?

M.L: Yo soy dermatólogo pero solo veo pacientes con cáncer desde hace 12 años y por quimioterapia también hay problemas en la piel. Al parecer cuando las mujeres reciben quimioterapia así sea temporalmente, eso causa un envejecimiento del cuerpo en general de 10 o 15 años. Con tres o seis meses de quimioterapia la piel se envejece el equivalente a diez años. El pelo igual. Ahora estoy haciendo un estudio con mujeres que reciben estas terapias hormonales durante diez años para evitar que el cáncer de seno regrese y el cabello se les pone muy delgado. Un estudio reciente en el que participé logró que la FDA aprobara dos aparatos que pasan agua fría por un casco y hace que las personas no pierdan el cabello con la quimioterapia.

SEMANA: Qué es preferible en cuanto a efectos secundarios: ¿la quimio tradicional o los nuevos tratamientos?

M.L: En cuanto a la caída de cabello, las mujeres con cáncer de mama preferirían tener una mastectomía a perder el cabello. En cierta parte tienen razón, porque ellas le dan importancia a la apariencia. Mientras el cáncer sea más avanzado, los pacientes toleran más efectos secundarios. Pero los tratamientos contra el cáncer han mejorado tanto que ahora las personas tienen la oportunidad de preocuparse por el cabello, la piel, esto o aquello. Antes era más preocupante lograr sobrevivir. En el cáncer de mama, que es uno de los más comunes, así sea estadio temprano, las mujeres reciben todo tipo de terapia para que no reaparezca y van a recibir todos estos tratamientos. Y deben tener en cuenta esto porque si no tiene cabello o no tienen un seno, no les dan trabajo. Esto no es solo de apariencia, sino de supervivencia.

SEMANA: ¿Aun así, la inmunoterapia es menos agresiva?

M.L.: Sí, sobre todo los inhibidores del PD1 que son un tipo de inmunoterapia. Son más tolerables los efectos secundarios que con las otras drogas. En la mayoría de los casos los efectos secundarios se pueden manejar con medicinas que van a mitigar esos efectos secundarios o con una reducción parcial de la droga. Pero no se debería suspender un medicamento por efectos secundarios sino hasta después de haber tratado muchas otras cosas.

SEMANA: ¿Quién maneja estos efectos, ¿el oncólogo o el dermatólogo?

M.L: Idealmente se remite a un dermatólogo pero no es fácil el acceso y además este especialista no entiende bien la situación. Para estas nuevas terapias es bueno que los dermatólogos se involucren en cierto modo pero al fin del día el oncólogo va a tener que saber cómo manejar estos efectos secundarios. Como sucede hoy con un paciente que está recibiendo una quimioterapia antigua: el oncólogo ya sabe que el paciente va a desarrollar diarrea, náuseas, vómito, neuropatía y les toca manejarla.

SEMANA: ¿Cómo es el manejo de estos casos?

M.L: Lo que yo hago en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center en Nueva York es manejar efectos secundarios sobre todo en la piel. Y si un efecto secundario no amenaza la vida nosotros lo primero que hacemos es tratarlo, manejarlo. Si no funciona, continuamos y reducimos la dosis de la droga. Y si no podemos controlarlo después, toca parar y cambiar la droga. Pero si el efecto no amenaza la vida, en el 90 por ciento de los casos o más, siempre vamos a continuar el tratamiento. No vamos a dejar la droga si el efecto puede manejarse.

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SEMANA: ¿Intervienen otros especialistas?

M.L.: El oncólogo tiene que asumir ese rol. Ellos son los médicos más rigurosos y los más inteligentes en toda la medicina porque son capaces de tratar casi todas las partes del cuerpo simultáneamente. Es algo nuevo para ellos. Hasta hace poco no les tocaba enfrentarse a este tipo de efectos secundarios. Estas inmunoterapias afectan las glándulas del cuerpo. Hacen que el sistema inmunológico se active y al hacerlo atacan el cáncer pero también la tiroides, la hipófisis, que queda dentro del cerebro, los ojos. En cuanto a los ojos, un oncólogo no puede hacer nada. Ahí solo puede actuar el oftalmólogo. El corazón también puede afectarse. En casos donde el efecto secundario es mortal y severo, ahí hay que suspender. Lo ideal es que los oncólogos se puedan aliar con otros especialistas. Porque si uno va donde un gastroenterólogo que solo ve a un paciente con quimioterapia al año no va a saber cómo manejarlo. Es importante que tengan una alianza cercana con un especialista de esos órganos para que vean a sus pacientes.

SEMANA: ¿Qué le diría a los médicos en Colombia que están entrando en la era de la inmunoterapia?

M.L.: Que les expongan las expectativas realistas a los pacientes. Que les digan que van a tener efectos secundarios, pero que son diferentes, no tan severos, y la mayoría se pueden manejar. Yo conocí un caso de una paciente que se enfureció porque su oncólogo le dijo que no iba a perder el cabello con esta terapia o que lo iba a recuperar después de perderlo, pero hay unas quimioterapias para cáncer de mama con las cuales no se recupera el cabello.

SEMANA: ¿Y a los pacientes?

M.L.: les diría que esperen tener algún tipo de efectos secundarios aunque en la mayoría de casos se pueden manejar. Otra cosa es que los pacientes son felices cuando uno les dice que la mayor parte de los efectos secundarios ocurren al comienzo del tratamiento y no van a durar todo el tratamiento. Y que la aparición de estos efectos secundarios usualmente se asocia a que la droga está activa en el cuerpo.