Las enfermedades más costosas del país

En Colombia, como en casi todos los países, un pequeño grupo de enfermos consumen la mayor parte de los recursos de salud mientras que el grueso de los pacientes solo gastan el 10 por ciento. Esto quiere decir que el gasto se concentra en patologías de alto costo que son  crónicas y llevan a complicaciones. En la lista están la hipertensión, la diabetes, la enfermedad renal crónica, VIH, artritis reumatoide, epilepsia, hemofilia y también ciertos tipos de cáncer como el de cervix, mama, estómago, colon y recto,  próstata, leucemia aguda y mieloide, linfoma de hodkings y no hodkins cáncer, de pulmón y melanoma.

Para poder abordar el alto costo de estos males, el Ministerio de Salud creó en 2007 la Cuenta de Alto Costo (CAC), un organismo técnico que tiene identificados quienes son esos pacientes de acuerdo a cada patologia y sigue su proceso de atención con miras a mejorarlo. Según Lizbeth Acuña, directora de la CAC, en este momento hay reportadas más de 4 millones de personas con estas patologias, según los informes que por obligación deben dar las 3.600 IPS y las 48 EPS del país. “Ya tenemos acumulados más de 15 millones de registros y hacemos seguimiento caso a caso de estos pacientes”, dice Acuña.

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Esos registros, que son elaborados con metodología científica,  permiten evaluar por resultados a los prestadores de los servicios de salud.  La calidad de la información está garantizada porque auditan los reportes, es decir constatan que la información recibida coincide con lo que recibió el paciente.

La idea es evitar que muchos de estos pacientes tengan complicaciones “porque esto no se puede volver una fábrica de pacientes de alto costo”, dice Acuña. La enfermedad renal es un buen ejemplo para explicar cómo funciona la CAC. Este mal tiene dos factores de riesgo: la hipertensión y la diabetes. Esto significa que todos los pacientes  diabéticos e hipertensos deben ser capturados para evaluar cómo los atienden las EPS e IPS y ver “si están en un programa para evitar que lleguen a tener enfermedad renal crónica”, señala Acuña.

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Con base en eso se generan incentivos. La EPS que tiene una buena gestión recibe recursos que salen de las EPS que no hacen bien la gestión. “Es una distribución de recursos: se castiga a la que hace las cosas mal y se premia a la que las hace bien”. La CAC espera que con este sistema de incentivos las EPS empiecen a contratar a prestadores que les agreguen valor y aporten mejoría a sus resultados de calidad.

Gestionar estos riesgos es importante porque no hay sistema en el mundo que pueda pagar un una cuenta de alto costo desbordado. Según la funcionaria, una terapia de diálisis vale 30 millones al año, el tratamieto de cáncer aproximadamente 45 millones, mientras que un paciente hemofílico requiere de 60 millones, aunque algunos pueden costar hasta 1.500 millones debido a los sangrados y al consumo de factores de coagulación. La buena atención que hagan las EPS e IPS en este tema es crucial para evitar que aparezcan no solo nuevos casos de alto costo, lo cual haría al sistema de salud insostenible, sino para controlar a los que ya las tienen. “Si todos hicieran lo que tiene que hacer en el momento oportuno, el paciente recibiría lo que necesita y tendríamos un sistema muy eficiente”.

En esa meta el paciente tiene un papel crucial pues de nada sirve el esfuerzo que hacen estas entidades si el enfermo no toma los medicamentos a tiempo, no hace ejercicio o si fuma todo el día. “Si los pacientes no conocen de su enfermedad ni de su autocuidado no se le puede echar la culpa a la EPS”, señala Acuña. Ningún sistema de América Latina tiene el esquema del sistema de salud colombiano que le cubre todo al paciente con apenas 200 dólares al año.  Que sea sostenible depende de todos los actores.

Los resultados de esta gestión han sido buenos. Por un lado se ha logrado tener información relevante sobre las enfermedades de alto costo, lo que  permite evaluar la prestacion de servicios de  los aseguradores y prestadores. Esto ha llevado a ajustar los programas de atención y se han diseñado mejores estrategias de prevención y control. Un ejemplo es la reducción de las terapias de diálisis “lo que se traduce en  ahorros  de 900 mil millones de pesos  en cinco años al sistema de salud”, dice Acuña. Esto se debe a que algunas EPS que han sido juciosas ponen al paciente en un programa de nefroprotección y con eso se evitan que entren a diálisis. “En cinco años hemos evitado 5 mil 169 casos”, añade.

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El reconocimiento del trabajo de la CAC ha sido internacional, pues de hecho en el país muy pocos conocen de su existencia. La Universidad de Oxford y el US Data System han  destacado a Colomba como ejemplo en latinamerica de hacer una buena gestión de enfermedad de alto costo, especialmente en enfermedad renal  es el que mejor la controla en estadíos avanzados.

Pero aun falta mucho por hacer. Para mejorar se requiere del esfuerzo de todos: asegurados, pacientes, prestadores de servicios de salud, industria farmacéutica y demás  actores del sistema. Este ente es imparcial porque no afilia, ni compra medicamento ni reparten recursos. Lo que plantea es promover la gestión de riesgo que no es otra cosa que  garantizar  el acceso  a los servicios en forma oportuna para que se mantenga sano o almenos controlado, sin la enfermedad de alto costo.  En el caso de los que ya tienen la enfermedad de alto costo, como sucede con los enfermos de cáncer, un mal que no es prevenible, lo que se busca es que el paciente se controle se cuide para evitar las complicaciones y, sobre todo, su muerte.