La tramitología de los medicamentos que no cubre el POS

En Colombia las personas deben sortear todo tipo de barreras para acceder a un buen servicio de salud, especialmente aquellas que pertenecen a los estratos sociales más bajos y están afiliadas al régimen subsidiado. Muchos de ellos en ocasiones necesitan medicamentos o procedimientos que no cubre el Plan Obligatorio de Salud (POS), por lo cual deben solicitarlos a la EPS y esperar durante varias semanas para recibirlos. De hecho, las demoras terminan muchas veces en tutelas interpuestas por los ciudadanos por quejas a causa del mal servicio.

Con el fin de solucionar esta situación, el Ministerio de Salud y Protección Social estableció mediante la resolución no.1479 de 2015 dos modelos para el cobro y pago de servicios y tecnologías sin cobertura en el POS suministradas a los afiliados al régimen subsidiado. Todos estos servicios deben estar autorizados por los Comités Técnicos Científicos (CTC) y las entidades territoriales (ET) y las Entidades Promotoras de Salud (EPS) podrán elegir el modelo que más se adecúe a sus capacidades técnicas, operativas y financieras.

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La idea de esta norma era mejorar los trámites y la calidad de la atención obligando a las entidades territoriales (ET), departamentales y distritales a pagar directamente al prestador de servicios de salud, ya sea público, privado o mixto, que brinda el servicio o la tecnología. Sin embargo, según Duban Pájaro, médico y especialista en derecho médico, magíster en salud pública y docente de la universidad CES en Medellín, tras casi dos años de vigencia los resultados no han sido los esperados y la resolución ha generado más trabas para los usuarios. SEMANA.com habló con Pájaro sobre las causas de esta problemática.

Semana.com: ¿Por qué la resolución 1479 no ha funcionado como se esperaba?

Duban Pájaro: Porque afectó a las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) que tienen ahora una carga administrativa muy grande sobre el pago de la tecnología no POS. Las IPS no tenían experiencia en cómo facturar y cobrar estas tecnologías dado que la cuenta debía ser compartida por la EPS, la entidad territorial y el paciente a quien le compete pagar una cuota de recuperación. Esto provocó un retroceso en la atención y el servicio a los pacientes porque se demoran más los trámites, pues las IPS deben entregar un medicamento por orden de la EPS pero la entidad territorial correspondiente no va a pagarlo de inmediato porque es vigilada por entes de control y debe cumplir con un protocolo que puede durar varios días.

Semana.com: Entonces, ¿se retrocedió en vez de avanzar y mejorar la calidad del servicio para los pacientes más vulnerables?

D.P.: Sí hubo un retroceso muy grande. Lo ideal es que el paciente no tenga trabas, pero ahora son mayores porque las IPS tienen mayor carga y ellas se lavan las manos porque señalan a las entidades territoriales de no pagarles y en consecuencia no proveen a los usuarios de los medicamentos que necesitan a tiempo. Se le entregó la vida de los pacientes a las entidades territoriales y las IPS. Las IPS deben hacer doble trabajo al presentar facturación a la ET y a la EPS y estas últimas reconocen cifras muy bajas por tecnologías no POS. El problema es que las ET no tienen recursos suficientes y es lógico que las IPS necesitan que les paguen y terminan generando un recobro. De igual forma a las EPS les toca pagar o recobrar. En resumidas cuentas, no hay cobro directo y se generan unas trabas enormes para la facturación muy grandes.

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Semana.com: ¿Cómo han vivido los médicos y los pacientes la transición hacia este modelo?

D.P.: La resolución 1479 del 2015 no afectó la prescripción que hacen los médicos de los medicamentos o tecnologías no incluidas en el POS porque este acto administrativo se ciñe a la resolución 5395 de 2013, creada para el régimen contributivo. En realidad cambia el procedimiento para el cobro y pago de dichos servicios. Además formaliza la acción de los CTC, integrado por médicos y funcionarios administrativos de las EPS a las cuales están afiliados los usuarios.

Si bien este tipo de transición iba a mejorar el acceso a estos servicios por parte de los pacientes del régimen subsidiado, lo que hemos visto es un aumento en el número de tutelas interpuestas por los afiliados a este sistema. De hecho, el número de tutelas se ha duplicado o triplicado desde que la resolución entró en vigencia el 6 de mayo de 2015.

Semana.com: ¿Pero la aplicación digital Mipres no le brindó más autonomía a los médicos?

D.P.: Sí les brindó autonomía de prescribir los medicamentos no POS sin necesidad de contar con la autorización de los CTC. Esto lo estableció la resolución 3951 de 2016. Sin embargo, lo anterior ha aplicado sobre todo para los pacientes de régimen contributivo y no a los del régimen subsidiado. Se trata más de un proceso educativo para los médicos que deben actuar con ética y responsabilidad para formular los servicios por fuera del POS. Pero eso no elimina los inconvenientes en la transitoriedad de la norma que al final de cuentas afecta al paciente y motiva acciones judiciales mediantes tutelas para exigir el acceso a los servicios de salud.

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Semana.com: ¿Es cierto que los médicos creen que los van a sancionar y que si medican algo caro se los van a cobrar después?

D.P.: No creo. Como lo manifiesta la ley de ética médica (ley 23/81) y su decreto reglamentario, no encuentro ningún motivo, norma o jurisprudencia que sancione a un médico por prescribir una tecnología no incluida en el POS, si bien la ley estatutaria (ley 1751/15) dio la autonomía al médico.

Semana.com: ¿Cuál sería la mejor solución para esta problemática?

D.P.: Lo mejor que puede pasar es volver al sistema de recobro en el que las EPS cobran a través de las Unidades de Pago por Capacitación (UPC), el valor anual que se reconoce por cada uno de los afiliados al sistema de seguridad social para cubrir el POS. Así funciona en el régimen contributivo y debería aplicar para el subsidiado. Lo ideal es pagar un tratamiento integral. Solo así podrán evitarse las trabas administrativas y reprocesos que terminan por afectar a todos los involucrados, especialmente a los pacientes que tienen el derecho fundamental a la salud.