¿Qué es la historia clínica y cómo solicitarla?

La historia clínica es un documento obligatorio y necesario para cualquier procedimiento médico o sanitario. Este registro ayuda a tener constancia del historial clínico de los pacientes, por lo que cuenta con toda la información relacionada con enfermedades, medicamentos, alergias y tratamientos médicos del pasado.

Todo profesional sanitario debe conocer de forma clara qué es una historia clínica y qué datos debe incluir, dado que este documento es clave dentro de la práctica sanitaria. Con base en los parámetros legales del Ministerio de Salud, este documento es un registro obligatorio para evaluar las condiciones de salud de los pacientes.

El artículo 34 de la Ley 23 de 1981 establece que la historia clínica es el documento obligatorio para los procedimientos médicos y debe tener constancia de las condiciones de salud del paciente.

“La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley”, describe el articulado.

Como todos los datos de salud, este documento es de carácter privado por contener información personal de los pacientes a nivel físico, psicológico o social. La historia clínica está en constante actualización, debido a que registra todas las idas al médico, procedimientos efectuados, medicamentos recetados, alergias, entre otras variables correspondientes a la intimidad de la salud de los pacientes.

Actualmente, existen tres modelos de historial clínico. El primero es de corte cronológico y es empleado de forma tradicional en los hospitales. En este caso y como su nombre lo menciona, cuenta con los antecedentes cronológicos del paciente.

Por otro lado, están los de problemas de salud que son utilizados por centros de atención primaria y de seguimiento, los cuales están presentes en unidades especializadas o en pacientes con ciertas patologías.

Los documentos incluidos dentro de la historia clínica de un paciente recogen toda la información relativa a los procesos médicos y asistenciales de dicha persona. En este, debe haber constancia de los profesionales de la salud que han atendido al paciente así como la medicación aplicada. Toda la información relacionada con la salud debe estar ahí, por el hecho de que no se sabe si en un futuro será relevante o no.

La función principal de la historia clínica es facilitar el trabajo de los profesionales de la salud que tengan que tratar a un paciente, conociendo de primera mano y de forma inmediata toda la información relativa a su salud. Este documento cumple el rol asistencial, dado que facilita los procedimientos al cerciorarse del estado actual de salud.

En ese sentido, hay que tener en cuenta que los pacientes cuentan con el derecho de acceder a su historia clínica mediante la solicitud con la entidad prestadora de servicios de salud a la cual se encuentre afiliado.

Para acceder a este documento, hay que recurrir a la entidad prestadora en cualquiera de los canales a disposición, como lo son por teléfono, correo electrónico, plataforma digital o acudiendo presencialmente.

Después de presentar la solicitud, la entidad tiene un plazo máximo de diez días para entregar la historia clínica. Cabe indicar que hay que tener a la mano el documento de identidad, dado que es esencial para el historial.

En caso de ser una solicitud de un tercero, debe haber una autorización de la persona en cuestión que le dé el aval a otro ciudadano para recibir el historial. Cuando se requiere el documento de un menor de edad, todo el trámite pasa por los padres y/o acudientes responsables.

Por último, cuando el historial clínico es de una persona fallecida, se debe tener a disposición el acta de defunción, registro civil del tercero que solicita (debe validar un parentesco) y los documentos de identidad correspondientes.