¿Por qué hay personas que no despiertan del coma?

Hace 24 años Luz Cecilia Aristizábal, la hermana de Juanes, quedó en embarazo. Durante el parto tuvo algunas complicaciones. Después de dar a luz a su hija Mariana entró en estado de coma. Desde entonces no ha despertado. Ahora vive en Medellín y está al cuidado de su madre que tiene 87 años.

“Es algo muy duro que hemos llevado con fortaleza, es difícil porque uno entra a la habitación y se pone a llorar porque no sabemos si nos escucha o no”, dijo el cantante en una entrevista. “Es lo más duro que hemos vivido como familia; mi mamá, mis hermanos, y yo, porque ya han pasado 24 años”, agregó el artista que llama cada día a preguntar si hay alguna novedad.

El doctor Gabriel Centanaro, jefe del departamento de neurología del Hospital Militar y profesor de la Universidad Nueva Granada, le explicó a este portal que cuando hay una afectación en el sistema reticular del cerebro se podría entrar en estado de coma. Estas lesiones se producen por sustancias tóxicas, por ejemplo, una sobredosis de alcohol; por el suministro de fármacos o anestésicos; por una hipoxia (falta de oxígeno en la sangre); por golpes o traumas fuertes; por hemorragias; alteraciones metabólicas como niveles de azúcar muy bajos o muy altos, entre otras.

En el embarazo, lo que puede suceder es que se presente eclampsia. Es decir, un desorden de la presión arterial que se manifiesta en convulsiones o en estado de coma. “Pero estos casos no son frecuentes porque hoy existe toda la atención médica para evitar que la preeclampsia (hipertensión y aumento de peso rápido) empeore y termine en eclampsia”, aseguró el experto. En el embarazo también se puede entrar en coma si se genera una hipoxia asociada con la anestesia, con una enfermedad pulmonar o alguna falla renal. Además, se pueden sufrir hemorragias cerebrales que provocarían el coma, pero ninguno de los casos anteriores es común.

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El estado de coma se caracteriza por la ausencia de respuesta al dolor. Para diagnosticarlo los pacientes son sometidos a estímulos punzantes, no de forma repetitiva y procurando que no haya daño de la piel, pero que sean lo suficientemente fuertes como para dar una señal a los médicos del estado del paciente. Por ejemplo, hacen presión en donde nacen las uñas, pellizcan el pectoral, o presionan la apófisis mastoidea, es decir, la prominencia ósea que está detrás del conducto auditivo.

Según el neurólogo Centanaro, en general el estado de coma no dura más de un mes. Y su tratamiento depende de la causa. Sin embargo, hay otros tipos de pérdida de conciencia que son más problemáticos y que han sido confundidos con el coma: el síndrome de enclaustramiento, el estado de conciencia mínima y el estado vegetativo.

El síndrome de enclaustramiento puede confundirse con un coma porque no genera respuestas a los estímulos, pero estas personas son conscientes, solo que su mente está encerrada en un cuerpo que no les responde. Con todo, bajo una buena observación médica se puede establecer que la persona tiene activa sus capacidades mentales por el movimiento de los ojos o alguna parte del cuerpo que indique contacto con su entorno. El estado de conciencia mínima es cuando una persona conserva una pequeñísima parte de la funcionalidad de su cerebro, que muy ocasionalmente le permite estar consciente, pero que no le es suficiente para responder a estímulos. El estado vegetativo es el más grave ya que implica la pérdida total del funcionamiento del cerebro.

Es importante decir que la conciencia en medicina no está necesariamente relacionada con el pensamiento, sino con la capacidad del cerebro para realizar ciertas acciones. Una persona con conciencia mínima, por ejemplo, no es capaz de sentir hambre, de entender lo que sucede en su entorno.

En el estado vegetativo y en el de conciencia mínima funciona el sistema autonómico, es decir, la parte del sistema nervioso que controla acciones involuntarias como la frecuencia cardiaca, la respiración, la digestión, la salivación y la dilatación de las pupilas. Por eso, es frecuente que estos pacientes a veces muevan la boca o los ojos, pero no es que lo hagan de forma consciente. “Por eso es tan difícil para las familias decidir qué hacer con ellos, porque el más mínimo gesto les da esperanza y eso los motiva a proporcionar toda la medicina necesaria para mantenerlos con vida”, explicó Centanaro.

Un paciente en coma necesita que lo ayuden a respirar artificialmente. Pero además después de 30 días una persona en coma pasa a estado de estupor— que es cuando empieza a reaccionar ante dolores fuertes—, a estado vegetativo, de conciencia mínima o a morir.

Por eso es necesario que los pacientes con este tipo de cuadros clínicos reciban atención especializada para que el neurólogo pueda establecer el daño del cerebro, el pronóstico y que también esté en la capacidad de agotar todas las posibilidades médicas para recuperar al paciente.

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 “Un coma no dura más de un mes y el estado vegetativo tiende a mejorar o empeorar, mientras que la conciencia mínima permite que una persona pueda estar viva mucho más tiempo”, afirmó Centanaro.

Que una persona lleve tanto tiempo inconsciente genera ciertos dilemas éticos: ¿Está bien prolongar la vida de una persona bajo esas condiciones?, ¿está bien tomar medidas para producir la muerte en seres humanos en estado vegetativo o de conciencia mínima que hayan pasado tanto tiempo en cama?

“Es difícil. Muy difícil. Decidir entre la vida y la muerte de una persona, que además es su mujer. Fueron muchas situaciones. El neurólogo, las amenazas de daño cerebral, procedimientos que había que autorizar, y uno siempre guardando la esperanza… Y llegó la meningitis, que si continúan con los antibióticos o si la dejan descansar…”, dijo en 2010 Jaime Arrubla, el expresidente de la Corte Suprema de Justicia, quien tuvo que vivir en carne propia lo que es tener a la persona que más amaba, a su esposa Consuelo, inconsciente y postrada en una cama por tanto tiempo. 

El asunto es que la decisión sobre la vida de una persona en este estado no es solo de la familia o de la comunidad médica. Hasta hace muy poco la legislación colombiana planteaba que cualquier paciente debía recibir toda la atención clínica para mantenerlo con vida. De hacer lo contrario se incurría en homicidio.

Solo hasta el año 2014 se aprobó la ley Consuelo Devis Saavedra, en honor a la esposa de Arrubla, que regula los cuidados paliativos. Gracias a esta ley a las personas se les otorga el derecho a desistir de manera voluntaria y anticipada de tratamientos médicos, “específicamente para pacientes en estado terminal crónico, degenerativo e irreversible, que afecte su calidad de vida y no sea susceptible de un tratamiento curativo y de eficacia comprobada”.

Esto quiere decir que una persona puede, sin haber sufrido ningún daño, decidir con antelación que no se le suministren tratamientos médicos fuertes que le prolonguen la vida en caso de que quedar en estado vegetativo o de conciencia mínima. También permite que a las personas que ya están en esta condición no se les someta a medidas agresivas de cuidados intensivas para mantenerlos vivos, si así la familia lo desea. Esto apenas abre el camino para que en la legislación colombiana se plantee la posibilidad de inducir la muerte en estos casos.

Las personas con estos diagnósticos necesitarán el uso de sonda para su nutrición y para eliminar orina. También requerirán de traqueotomía para facilitar el paso del aire. La traqueostomia y sondaje serían algunas de las cosas que se podría decidir no utilizar para no prolongar su vida, si así la familia lo desea. Pero si en el momento del coma se presentó la necesidad de usar estos procedimientos y si después se decide retirarlos se incurriría en un delito.

En Colombia la única vía legal para provocar el deceso en pacientes terminales es a través de la eutanasia. Pero bajo la condición de que la persona que tiene comprometida su vida esté lúcida y tome la decisión por sí misma. El problema es que los pacientes en estado vegetativo o con conciencia mínima no van a poder tomar esa decisión y por eso es imperioso avanzar en el marco jurídico para personas con estos diagnósticos. Sigue siendo un delito acelerar la muerte de estos pacientes así sea por piedad. Los que incurrán en esta falta en Colombia tendrán mínimo tres años de cárcel y si es un médico, además se le suspenderá su tarjeta profesional.

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Para el neurólogo Centanaro una persona que quede en estado de conciencia mínima o vegetativo no debería pasar más de un año postrado en cama y no debería tratarse menos seis meses para un buen diagnóstico y tratamiento que agote todas las posibilidades de mejora. Una de las principales razones de esta consideración es que un paciente que pase más de un año bajo estas condiciones no volverá a ser el mismo en caso de llegar a despertar.

El experto pronostica que una persona que lleve tanto tiempo en estado de conciencia mínima tendrá un severo desacondicionamiento físico, atrofia muscular, disfunción de la movilidad articular, atrofia de la piel y vascular. Además, presentará deterioro inmunológico—lo que los hace suceptibles a infecciones, que es la causa principal de la muerte de estos pacientes—, deterioro general del mantenimiento de la homeostasis, disfunción pulmonar y cardiovascular severa, y desnutrición severa. Las funciones mentales superiores como el lenguaje, atención, memoria y creatividad, tampoco pueden mejorar ni recuperarse en estos pacientes.

Para estas situaciones tan difíciles de legislar y de decidir, el neurólogo recomienda pensar en qué querría el paciente. Preguntarse si alguien desearía pasar más de un año postrado en una cama, por ejemplo. Pero también es importante un acompañamiento psicológico a la familia para que puedan tomar las mejores decisiones para ellos y para su familiar.

En algunos países la legislación es más clara e incluso se llega a suspender el suministro de alimentación artificial. Pero en Colombia esto sigue configurando un delito.

Los científicos por su parte están trabajando en formas y tecnologías para determinar el porcentaje necesario de funcionamiento que necesita el cerebro para operar, los límites entre los estados de conciencia y de esta forma poder pronosticar con seguridad si alguien despertará o no.